CLIVELLES I ESQUERDES

                                              CLIVELLES I ESQUERDES






L'hivern és una de les estacions de l'any on és propici els petits mals dermatològics sense gravetat però terriblement desagradables.. Les boqueres o les clivelles pels llavis, les esquerdes a nivell de les mans, són les queixes més freqüents a la oficina de farmàcia. Afeccions per les quals la farmàcia té múltiple solucions, i no totes tenim que creure-les.


Algunes definicions

Boqueres : ferida transitòria però recidivant al nivell de la comissura dels llavis.

Esquerda : fissura més o menys profunda de la pell, algunes vegades sanguinolenta , al nivell dels dits de la mà o dels peus.

Clivella : fissura dels llavis

Penelló : Inflamació de les extremitats ( dits, mans, peus, nas, orelles ) i causat per el fred. El penelló pot ser associat a les esquerdes.

FHL : Film hidrolipídic

Xerosi : sequedat cutània , resultant d'una alteració de la capa lipídica i d'un dèficit en FHL

Impetigen : Infecció bacteriana de la pell podent aparèixer en una pell danyada. és manifesta amb costres grogues i purulentes.

Vitamina B2 ( riboflavina ) : Aquesta vitamina del grup B intervé en el manteniment de la integritat cutània. una mancança afavoreix l¡aparició de problemes cutanis de tipus boqueres.

Quelitis : inflamació dels llavis.

Una mica de fisiopatologia

Hi ha una mica de literatura sobre les esquerdes de les mans o les clivelles, de fet, no es consideren malalties.
El seu abordatge sol ser  amb una automedicació  o dels consells del farmacèutic. Les boqueres són normalment més nombrades, i algunes vegades classificades com micosi cutània ( candidiasi ).

Un entorn favorable : l'hivern

Les clivelles i les boqueres en el llavi, i les esquerdes en les mans són afectacions normalment observades en el curs del període hivernal. Sota els efectes del fred i del vent, la pell dels llavis i de les mans tendeixen a assecar-se i ha fragilitzar-se, tant més si les zones són particularment exposades. La pell és menys elàstica , això fa afavorir la aparició de fissures en cas de mobilització.

Les boqueres, una afecció multifactorial

Aquesta lesió apareix al costat de la boca , en la seva comissura. Comença generalment per una sequedat més marcada que el reste de la cara, i evoluciona vers la fissura. La lesió es cobreix de una costra blanquinosa. I pot ser uni o bilateral ( una o les dues comissures labials poden ser afectades )Aquesta afecció és molesta, de fet, per la seva localització, i dolorosa. La seva cicatrització és generalment lenta i difícil ; la lesió tornarà a aparèixer cada cop que la persona obri la boca àmpliament ( badall, riure ).



Les boqueres són generalment recidivant cada hivern


Diversos factors són anomenats per explicar l'aparició d'unes boqueres. Una manca en vitamina B2 ( riboflavina ).i en ferro, o una candidiasi, són les principals.Les persones més grans o certs pacients sota tractaments crònics són particularment més sensibles, depenent de la disminució de la funció salivar. El dèficit en saliva afavoreix la proliferació bacteriana. l'a utilització de aparells dentals, és igualment un factor de risc de desenvolupar una boquera. Les boqueres evolucionen favorablement en la majoria dels casos. les complicacions infeccioses poden aparèixer en certes cirscumstàncies, amb ris de patir impetigen.

Esquerdes i clivelles es diferencien per la seva localització

l'esquerda és una fissura més o menys profunda de la pell que apareix en els dits de les mans o a nivell del peu ( taló ). Apareix en una pell seca, rugosa i que presenta una hiperqueratinització.Aquest espessiment limita les propietats elàstiques de la pell. La FHL és normalment alterada i no protegeix pas dels agents externs agressius. Sota els efectes de factors tals com el vent, el fred, l'aigua o dels productes irritants , la pell s'esquerda. La clivella correspon a una esquerda localitzada a nivell dels llavis . La pell dels llavis és particularment sensible per la seva exposició però també degut a la seva estructura. Aquesta difereix de la de la cara per una capa còrnia prima, la absència de glàndules sebàcies i d'una composició de FHL pobre en lípids, i una vascularització important.


Consell a l'oficina de farmàcia

Les afeccions cutànies de tipus boqueres o esquerdes són freqüents a l'hivern i són objecte de nombroses queixes a l'oficina de farmàcia buscant una solució. Els consells estan encaminats a alleugerar els símptomes dels pacients, però igualment a prevenir les recidives i evitar les eventuals complicacions.

Preparar la pell de les agressions per a protegir millor

L'aparició de les esquerdes està majoritàriament lligada als factors medi ambientals o professionals.si és possible , es recomana evitar l'exposició als agents agressius, portant guant, per exemple . I és igualment necessari tornar la flexibilitat a la pell, aplicant hidratants i nutritius regularment , durant tot l'any. Una pell preparada serà menys sensible a les agressions externes.

Evitar les fonts de contaminació

Certs tics com passar la llengua sobre la lesió o tocar-la amb el dit accentuen el risc d'infecció i retarda la cicatrització. s'han d'evitar el més possible aquests gestos. En cas d'una lesió purulenta, sinònim d'infecció , o d'un creixement del tamany de la lesió, es recomana la visita del metge per part del pacient. Una crema o pomada antibiòtica està indicada en cas d'intertrigo o dermatosi ( àcid fusídic, per exemple ). Per les boqueres, certs antifúngics tòpics estan indicats  ( terbinafina ).

Els productes de consell farmacèutic

Els bàlsams labials

Aquests tenen que ser hidratants i nutritius. Els bàlsams labials mantenen la hidratació, i reparen aplicant-se sobre la clivella. Aquests productes associen les propietats hidratants ( àcids grassos, àcid hialurónic ) i repilidants ( olis vegetals ) La formulació íntegra generalment agents restructurants ( vitamina A, panthenol ), així com substàncies suavitzants i apaisants ( àloe vera ) per calmar la sensació de cremor. En certes situacions els bàlsams amb un index de protecció solar són recomanats per protegir els llavis de les radiacions UVA. Els balsams labials es presenten en diferents formes, en stick o en tub. La seva utilització pot ser recomanada tot l'any.

Les pomades nutritives i cicatritzants tipus cold-cream

La seva utilització pot anar destinada a suavitza la lesió a nivell labial i evitar el seu empitjorament. Hem d'estar a la alerta quan a la seva composició hi ha un cert risc d'alergia degut als seus components.. aquí trobem les formulacions a base de glicerina o vaselina . La presència de calèndula afavoreix la cicatrització.

Les cremes per a les esquerdes

Això es tradueix en formulacions reparadores , hidratants i nutritives. Aquestes cremes tenen l'objectiu de suplir el dèficit natural de NMF ( factor natural d'hidratació ). Contenen agents hidratants i relipidants ( mantega de karité ) associats a substàncies cicatritzants ( calèndula ).i restructurants ( àcid hialurònic )., i agents calmants com l'aigua termal ( bariderm ). Alguns productes són recomanats per les esquerdes de mans i peus . Els productes protectors , o tiritas liquides ( films ) poden ser aconsellats quan l'exposició a un agent agressiu és inevitable ( urgo filmogel ). Es recomana aplicar certes cremes amb capa espesa i a distància de l'exposició. o sigui de manera generosa.

les solucions homeopàtiques

Les boqueres poden ser alleugerades amb Nitricum acidum 30 CH. Graphites en 9 CH pot completar el consell en presència de lesions purulentes. Per a les esquerdes i complementant les cremes es pot aconsellar Petroleum 7 CH. Petroleum és el tractament de les pells esquerdades.

            TOTES LES CARES DE L' ASTÈNIA





De vegades simplement anomenada fatiga o esgotament
l'astènia és un símptoma freqüent i generalment poc alarmant,especialment quan resulta d'un treball excessiu. La seva persistència o la seva recurrència malgrat el repòs i una son de qualitat , no obstant això, crida l'atenció perquè ella pot ser associada a una patologia severa, somàtica o física.

Les paraules del client

• La meva filla no pot preparar els seus exàmens perquè tot el temps està fatigada.
• Jo m'aixeco al matí sense tenir ganes de anar al treball
• Per què el meu oncle que té un càncer intestinal, està tot el temps fatigat?
• Jo em sento fatigat : hi ha algun fortificant que pugui pendre'm ?
• El tractament contra la depressió a reduït la meva fatiga.

Algunes definicions

L'astènia es defineix per l'aparició d'una fatiga o una fatigabilitat anormal, romanent com tal o essent reduïda després d'un repòs suficient. provoca una sensació de tristesa , fins i tot dolorosa, de sentir la impossibilitat de fer les tasques més banals del dia a dia.  És un símptoma molt freqüent : del 10 al 25 % de persones que consulten un metge de capçalera es queixen d'astènia, i alguns de un 6 al 7% demanen una cita per aquest motiu. on les dones són les més preocupades per aquest problema.

És freqüent que el pacient comuniqui una sensació de deixadesa, feblesa, pèrdua de força, un sentiment d'ineficàcia , una manca de força o energia : que és el mateix que " esgotament ", " decaïment ", " buidor ", etc... La permanència dels símptomes més de sis mesos fa pensar que estem davant una astènia crònica. Una simptomatologia banal no ens te que deixar de fer pensar que l'astènia pugui tenir etiologies ben diferents : reaccionària, psíquica, mòrbides o iatrogèniques.

Astènia de reacció

L'astènia de reacció es pot originar degut a les pertorbacions de l'estil de vida o existencials, com per exemple l'insuficiència de repòs ( dormir poc, son de mediocre qualitat, pertorbació del ritme circadià per variació constant d'horaris ) ,la inadaptació al treball ( treball excessiu ó inactivitat, esgotament professional ), una condició física pertorbada ( pràctica d'exercici molt intens, debilitat muscular causat pel sedentarisme o per la edat, malnutrició )sense descuidar la participació en els problemes familiars, professionals, psicosocials o altres. També pot aparèixer durant una convalescència ( després d'una malaltia infecciosa, una hospitalització, una intervenció quirúrgica, un enllitament prolongat, etc... ).

Astènia psíquica

És l'astènia més freqüent, l'astènia psíquica es manifesta per una laxitud matinal repetitiva ( no voler fer res i no voler res , dificultat per a començar la jornada )voluntàriament associats a altres símptomes : problemes de son ( insomni ), pèrdua d'impuls vital( alteració global de l'estat físic i psíquic generalment associat a un problema de depressió), anhedonia ( incapacitat de sentir plaer ), disminució de la gana. El més normal és que aquesta forma d'astènia estigui associada a una depressió, a els problemes d'ansietat o als problemes de comportament alimentari.

Astènia d'origen patològic

L'astènia pot tenir, igualment, com a causa menys o més directe una malaltia somàtica, on els exemples són nombrosos :

• Astènia associada a una anèmia : L'anèmia es defineix per una taxa d'hemoglobina inferior a 12 g/dl per a la dona, a 13 g/dl per l'home, a 10,5 g/dl durant l'embaràs, i a 14 g/dl per al recent nascut. És més freqüent en la dona que en l'home ( incidència de regles abundants, especialment en cas que tingui inserit un DIU ). L'anèmia té una causa freqüent, que en pràctica mèdica és habitual, que són les hemorràgies poc abundants però cròniques, sobretot a nivell de l'aparell digestiu. Aquesta símptomatologia està relacionada amb l'insuficiència d'oxigenació tissular i les compensacions cardiovasculars llavors induïdes, i la seva severitat clínica està lligada a la seva causa i a la rapidesa de la seva aparició. L'anèmia es tradueix sobretot per una pal·lidesa cutània-mucosa, una astènia ( lligada a la hipòxia dels teixits ), de la feblesa muscular,d' una taquicàrdia i de palpitacions acompanyades de vertígens ( provocant un mecanisme compensatori de l'organisme per a la captació de més oxigen),d' una dispnea a l'esforç físic, d'una poliapnea, febre,brunzits a l'oïde, canvis d'humor tipus irritabilitat, anorèxia amb nàusees. Aquests símptomes són molt més severs que l'anèmia, apareixent ràpidament, o desenvolupant-se en un terreny afeblit ( insuficiència cardiopulmonar, edat, etc... ). L'anèmia pot tenir un origen central o perifèric : En el primer cas, és tracta d'una hematopoesi disminuïda o a una ineficàcia al nivell medul·lar ; respecte al segon cas, hi ha una disminució de la durada de la vida dels hematies per hemòlisi, hemorràgia aguda o segrest esplènic. Les diverses formes d'anèmia són classificades segons la seva etiologia o segons els criteris morfològics ( microcitosi i hipocromia, normocitosi, macrocitosi ).
• Anèmies microcitàries ( volum globular mitjà < 80 fl ). L'anèmia ferropènica, molt freqüent, originada per un balanç negatiu en ferro, amb un esgotament de les reserves en forma de ferritina ( proteïna de magatzament del ferro esencialment intracel.lular : 30% de ferro total del organisme ). Quan hi ha dèficit en ferro ( aportació insuficient, embaràs, alletament, desnutrició, mal absorció digestiva, dietes, hemorràgies cròniques ). La mancança és primer constatada a nivell de les reserves ( fetge,melsa, Moll de l'òs ).La taxa de ferritina plasmàtica baixa progressivamen mentre que , per a retrocontrolar, la taxa de transferrina ( = siderophilina, glicoproteina vehiculant del ferro ) augmenta. El ferro séric cau només després. El déficit de ferro es tradueix en una reducció de la sintesis de la hemoglobina dintre l'eritroblast, d'aquí la multiplicació del nombre de mitosis eritroblàstiques, microcitosi, hipocromia i anèmia.  Altra causa d'anèmia microcitària, un procès antinflamatori ( tuberculosi, sida, malaltia d'Osler, etc... ) es poden veure els macròfags, ara abundants, segrestar el ferro alliberat per la hemòlisi. segueix una disminució de la sintesi de hemoglobina, amb un augment reaccionari de les mitosi i les la microcitosi.. L'anèmia inflamatoria pot ser resultat, també, d'una disminució de la vida mitja  dels hematies per hemòlisi.

• Anèmies normo- o macrocitàries regeneratives : Aquestes tenen com a origen una hemorràgia massiva, una hiperhemòlisi ( destrucció massiva dels hematies ) o una malaltia hereditària ( malaltia de Minkowski-Chauffard) durant la qual els hematies, de manera anormal, obstrueixen els capilars de la melsa on aquests són destruides.
• Anèmies normo- o macrocitàries aregeneratives : Aquestes anèmies etiològicament són degudes a un problema del metabolisme fòlici/o de la vitamina B12 ( anèmia de Biermer, d'origen autoimmune,que es tradueix per una insuficient absorció de la vitamina B12 provinent dels aliments ). l'a`cid fòlic és indispensable en la sintesi de l'ADN, la manca del mateix es tradueix clínicament al nivell de tots els teixits de ràpida renovació

Astènia i anèmia associada al càncer

En un pacient amb càncer, l'astènia més observada a tots els estats de la malaltia prové de l'anèmia que explica un aport insuficient d'oxigen als òrgans. Les seves etiologies són múltiples: hemorràgia, hemòlisi, inflamació, insuficiència medul.lar resultant sovint d'una infiltració tumoral. dèficit en cofactors importants per a la eritropoesi ( ferro, àcid fòlic, vit B12 ) augment de la producció de citokines induint una disminució de la síntesi d'eritropoietina ( EPO ). Anèmia i astènia constitueixen així les complicacions banals de la malaltia cancerosa. Això explica que l'anèmia cobra d'una gran importància en els pacients que pateixen càncer : fins un 96% d'ells es queixen d'una astènia dins la qual l'anèmia participa de manera determinant.

• Anèmia lligada a la malaltia cancerosa . Freqüentment des de el diagnòstic, l'anèmia es troba en aproximadament  el 30% dels casos de càncer abans de qualsevol tractament. aquesta sembla estar lligada a la alliberació de proteïnes que capten el ferro ( lactoferrina, etc... ).pels neutròfils polinucleats en resposta a les citokines de la inflamació. Aquestes proteïnes sideròfiles  vehiculen preferencialment el ferro dins els macròfags i eviten així la síntesi d'hemoglobina. Aquesta anèmia , normocroma normocitària, es caracteritza per una hipoplàsia de la ruta eritrocitària medul.lar amb baixada dels reticulocits, per una reducció de la vida mitja dels hematies, per les anomalies de la utilització  dels recursos del ferro amb hiposiderèmia però augmentant l'emmagatzament que demostra l'hiperferritinèmia. Anomalies similars s'observen a nivell medul.lar. L'anèmia està relaciona da a una síndrome inflamatòria que explica la disminució de la eritropoesi.

En les persones sanes, el ronyó i el fetge produeixen, en resposta al' hipòxia tissular induïda per l'anèmia , l'eritropoietina ( EPO ), una hormona glicoprotèica capaç d'estimular la producció d'hematies. En cas de càncer, aquesta producció és parcialment inoperant, on una taxa particularment baixa d'eritropoietina endògena. A més , les conseqüències de dèficit en EPO endogen s'incrementen per una disminució de la resposta dels precursors eritrocitaris medul·lars de l'EPO en comparació amb l'observat en un subjecte sa.

• Anèmia lligada a la quimioteràpia : L'anèmia iatrogènica induida pels anticancerigens s'observa entre 8 i 21 dies després del començament de la quimioteràpia. la regeneració  s'observa en 36 dies per norma general, però aquesta pot necessitar molts més mesos, sobretot perquè l'anèmia tendeix a ser més severa a mesura que es van succeint els cicles de quimioteràpia.Aquesta incidència i la seva severitat depèn de la natura dels anticancerigens ( sals de plati, etoposid, ifosfamida, són els més implicats ) de la dosificació i la freqüència d'administració, dels tractamnets associats i d'una eventual radioteràpia concomitant.
• Anèmia lligada a la radioteràpia : El paper de l'oxigenació tissular és essencial dintre la resposta a la radioteràpia. El factor principal de l'oxigenació de teixits continua sent la concentració d'hemoglobina : una correcció de l'anèmia permet , que un pacient iiradiat, redueixi la fatiga però també la radiosensibilitat a certs tipus de tumors.

Astènia i infecció

Pot ser deguda a una infecció viral ( grip, mononucleosi infecciosa, sida , hepatitis B , hepatitis C, etc... ) bacteriana ( pielonefritis,tuberculosi, malaltia de Lyme ), o és rarament, parasitària. En aquest cas, els processos inflamatoris associats a l'infecció són sovint l'origen d'una anèmia, ella mateixa és l'origen d'una astènia.

Astènia i afecció endocrina

Aquesta astènia és la clàssica deguda a una dystiroidia, ,i sobretot  a una hipotiroidia que és l'origen d'una astènia intensa, però també acompanya a aquest símptoma diabetis tipus 2, una insuficiència corticoadrenal, etc...

Astènia i afectació autoimmune : Aquí també nombroses malalties són acompanyades per una astènia menys o més inacapacitant ( lupus, malaltia de crhon, etc... )

Astènia i afectació neurològica : L'astènia associada a la malaltia de parkinson és ben coneguda, però faltarà també citar a aquelles associades a l'esclerosi en plaques, i a altres afectacions neurodegeneratives.

Astènia i afectacions cròniques diverses : Degut a motius fisiològics , nombroses malalties cardíaques cròniques ( insuficiència cardíaca congestiva,, etc...) respiratòries ( EPOC ) o renals, son l'origen de desenvolupar una astènia., com totes les malalties tenen un component antiinflamatori.

Astènia i problemes de son : Tenen aleshores un origen doble , reaccionari i patològic, una astènia acompanya lògicament les afectacions que pertorben la qualitat del son : apnea del son, síndrome de les cames inquietes, narcolèpsia.

Astènia iatrogènica

No hem d'oblidar pas la possibilitat que l'astènia tingui una etiologia iatrogènica., en el curs d'una intervenció quirúrgica, per exemple ( sobretot si hi ha una anestèsia de llarga durada )- aquesta és igualment reaccionària-, però també de caire més banal. a la següent presa de certs medicaments : psicotrops ( antidepressius,), analgèsics ( sobretot sedatius com l'opi )certs antihipertensors, etc...

El consum de tabac, alcohol, cafeïna , estupefaents, pot ser, igualment, l'origen d'una astènia, sense oblidar els casos associats a una intoxicació crònica tipus saturnisme ( intoxicació amb plom )o una intoxicació amb monòxid de carboni.


Síndrome de fatiga crònica

Descrita en els anys 90, la síndrome de fatiga crònica ( SFC ) o encefalomielitis miàlgica, és a vegades també anomenada "síndrome de yuppies " ( young urban professionals )això és observat essencialment en els individuus de 20 a 40 anys, sovint les dones, molt implicades en les seves activitats quotidianesi sobretot professionals : afectant aproximadamnet a 1 persona de 200 a 600, no és pas una afectació rara.
En prolongar-se més de sis mesos sense interrupció,les símptomes d'aquesta "neuroastènia"són variades i es manifesten de cop i volta en individuus que fins aleshores estaven en bona salut tant física com psíquica. s?associa en proporcions variables una astènia permanent i intensa, una intilerança a l'esfort, de problemes amb la memòria i la concentració, i amb signes somàtics com la cefalea, els dolors musculars i articulars. les adenopaties, una faringitis, una tos o una febre de caracter moderat, aprimament, els vertigens ortoestàtics, etc... l'impacte socioprofessional i econòmic  d'aquesta afectació és important i a partir d'ara ben conegut.

Les causes seran multifactorials : infecció ( degut a un herpes virus o a un virus d'epstein-Barr, a una bactèria tipus Borrellia o Brucella, etc.. ), problemes immunològics o endocrins, problemes fisiològics lligats a la hiperactivitat i a la inadaptació a l'estress.

La SFC s'esmena progressivament en més anys, de caire fluctuant. . El diagnòstic, purament d'eliminació, és delicat. El tractament no és pas codificat : sol ser, generalment, amb antidepressius, els analgèsics, etc...associats a una psicoteràpia, a la kinesioteràpia i a la pràctica regular d'una activitat física suau.

Abordatge d'una astènia

El diagnòstic etiològic  d'una astènia no s'ha de deixar de banda i encara més perquè resulta persistent. L'entrevista al pacient pot ser completament útil per a una escala d'evaluació dita " escala de fatiga de Pichot ". El diagnòstic requereix com a mínim in anàlisi de sang , de vegades diagnòstic d'imatge, etc... Ja que l'astènia  és una símptoma a tractar en primer lloc, atenent a la seva causa quan aquesta és descoberta. Dintre d'aquest contexte, les cures i mesures prescrites són diversificades , i generalment no són enfocades a la presa de medicaments : modificació dels hàbits d'higiène, suport psicològic ( veure presa d'antidepressius en cas de depressió ), modificació del lloc de treball ( visita amb el metge de treball ) etc...

Mesures d'higiène : El respecte de les regles de mesura higiènica contribueix a limitar els signes d'una astènia passatgera.

• Adaptació del ritme quotidià, amb temps regular de relaxació, d'activitat física i de lleure.
• Si és necessari, ajuda a la gestió de l'estres ( sofrologia, hipnosi, meditació, etc... )
• Alimentació equilibrada, a hores regulars (el fet de saltar-se els àpats, incluent el desdejuni i els aperitius, són font de fatiga )
• Respectar els horaris regulars del son, sobretot per aixecar-se en condicions ; crear rutines favorables al son ( lectura, bany calent, etc... ); respectar les petites pauses que el treball et dona; i sempre que sigui possible fer una petita migdiada inclús en el lloc de treball ( no més de vint minuts ).
• Ocupacions relaxants ( lectura, escoltar música relaxant ) al vespre abans d'anar a dormir.
• Evitar l'alcohol, els menjars copiosos i els excitants ( vitamina C, tabac, cafè )
• mai treballar o menjar al llit i evitar veure el televisor sobretot abans d'anar a dormir.

Tractament símptomàtic de l'astènia : El tractament medicamentòs de l'anèmia necessita conèixer l'etiologia per a corregir la anomalia subjacent : el més freqüent sol ser un dèficit en ferro, en vitamina B12, en folats o en eritropoietina.

• Suplements de ferro : El tractament d'una anèmia per falta de ferro destinada a restaurar les reserves de ferro de l'organisme. L'aport nutricional recomenat està comprès entre 10 i 20 mg per dia.de ferro elemental, d'aquests el 10% son absorbits. Aquesta aportació és suficient per a compensar les pèrdues diàries fisiològiques ( 1,5 a 3 mg per a la dona premenopàusica amb un cicle menstrual normal, 1 mg per als homes ). Diverses sals de ferro poden a priori ser administrades : Però , les sals de ferro (Fe 2+ ) tipus Ascofer, fero-grad, Ferrostrane, Fumafer, Tardyferon són més solubles ( tant la presentació oral com injectable ) i s'absorbeixen millor que les sals de ferro ( Fe3+ )ex: Supplivent. La posologia diària de ferro recomenat és de 150 a 200 mg en dos o tres preses, per optimitzar la tolerancia. La coloració de les femtes són modificades pel tractament ( femtes negres ) i poden aparèixer problemes digestius. la eficàcia del tractament és controlat per la immediata pujada de la taxa dels reticulocits . Això s'observa entre 7 i 10 dies després de la iniciació del tractament i/o per l'augment de la taxa d'hemoglobina aproximadament en un més. ( això varia de 2g/dl a més ).
• Suplements de vitamina B12 : L'administració de vitamina B12 oralment es realitza amb augment de dosis fins als 1000micrograms per dia. La via parenteral està reservada només en cas de malabsorció ( cianocobalamina, hidroxicianocobalamina ).
• Suplement en àcid fòlic : l'administració restaura les reserves necessàries per a una hematopoiesi normal. la dosi diaria és de 1 mg, juntament amb una dieta adequada.  El tractament és llarg, quatre mesos per a normalitzar els signes biològics. Un tractament a llarg terme és recomenat per a la hemòlisi crònica, sindrome de mal absorció refractària o mielofibrosi.
• Administració de eritropoietina recombinant ( EPO ) : La implementació d'un tractament per EPO estimula la eritropoiesi i l'augment de les necessitats de ferro. el ferro fixat a la transferrina s'esgota ràpidament i el ferro de reserva (ferritina ) és aleshores, mobilitzat. Aquesta mobilització és molt lenta i per tant, inclús si les reserves són suficients, aquestes no són accesibles  suficientment ràpid per satisfaer les seves necessitats. Això es tradueix en una manca funcional resultant una disminució de la resposta eritrocitària. Una anèmia persistent en un pacient tractat amb quimioteràpia i EPO pot doncs ser la conseqüència d'un dèficit en ferro provocant l'acceleració de l'eritropoiesi : la administració de EPO te que anar acompanyada d'un suplement en ferro si el coeficient de saturació de la transferina és < 20%.

PEQUEÑAS HERIDAS

PEQUEÑAS HERIDAS 

Material de cura


Heridas, contusiones, traumatismos o ulceraciones son lesiones que, en función de su extensión y gravedad, deben ser tratadas de forma distinta : los medios, las instalaciones y el personal deben ser los adecuados para cada situación particular, mientras que la atención prestada debe, asimismo, individualizarse en función del tipo y del estado del paciente.

herida

   Si bien hay muchos tipos de lesiones que, por su gravedad o por su cronicidad , requieren la intervención de un facultativo o de personal sanitario especializado para su cura y seguimiento , existe también un elevado número de heridas leves, que aparecen en nuestra rutina diaria de múltiples formas y en varias situaciones  y que pueden abordarse domésticamente con unos conocimientos sanitarios básicos.                                                                    
Por ello, es imprescindible que todo profesional sanitario próximo al ciudadano pueda ofrecer el consejo y las recomendaciones mínimas para que éste pueda abordar con acierto y criterio este tipo de situaciones cotidianas.  Es también importante que proporcione las pautas, para que en caso necesario, sepa realizar una intervención mínima de urgencia y efectúe de forma rápida una derivación a los servicios médicos y/o de urgencias.          

¿ Qué es una herida ?

 Una herida es toda lesión que conlleva una pérdida de la integridad  de los tejidos blandos producida por un traumatismo interno o externo. Secundariamente, pueden verse afectados órganos, músculos, tendones y demás estructuras adyacentes a la herida.
Adicionalmente, y como consecuencia de la pérdida de continuidad de la piel, se crea una puerta de entrada para microorganismos y sustancias extrañas que pueden dar lugar aun proceso infeccioso.
El establecimiento de un correcto tratamiento será fundamental en la prevención de la infección y del deterioro del estado de la herida , a la vez que permitirá acelerar el proceso de cicatrización ,un proceso dinámico y complejo en el que intervienen diferentes etapas.

¿ Cómo pueden clasificarse las heridas ?

Hay múltiples clasificaciones para catalogar el tipo de heridas a tratar, que variarán en función del parámetro elegido para ello. A continuación se detallan algunas de las más frecuentes :

Atendiendo al riesgo de infección :

a) Herida no infectada : Suelen ser heridas limpias, de bordes regulares , carentes de cuerpos extraños y zonas necróticas . Su evolución, en términos generales, es favorable y rápida.

  b) Herida infectada : Se caracterizan porque la zona afectada está eritematosa, caliente e hipersensible y hay fluido purulento. En determinadas ocasiones pueden provocar fiebre generalizada. Su evolución es lenta y cicatrizan peor.     

Atendiendo al tiempo de evolución de la herida : 

a) Heridas agudas : Presenta un tiempo de evolución corto y no suelen  presentar complicaciones .
b) Heridas crónicas : Son las que persisten durante un largo periodo . Se caracterizan por una ausencia de crecimiento de los tejidos afectados, una excesiva inflamación y/o pobre perfusión de óxigeno. Un ejemplo de ello son las úlceras por presión, las vasculares, las neuropáticas y las neoplásicas.

 Atendiendo a la complejidad de la herida :

a) Herida simple o superficial : Incluyen todas las lesiones que únicamente afectan al tejido celular subcutáneo . Suelen presentar un buen pronóstico  y una buena cicatrización..
b) Herida compleja o profunda : Son más extensas y el alcance de la lesión se extiende a estructuras más complejas : vasos sanguíneos, nervios, tendones, músculos, etc... Si hay afectación de un vaso sanguíneo relevante, la hemorragia secundaria debe tratarse de forma rápida.

Hay sin embargo, otras muchas clasificaciones igualmente válidas ; a modo de ejemplo podrían citarse  las que hacen referencia al agente etiológico de la herida, a la zona afectada, al aspecto morfológico de ésta, etc...





Pautas generales de tratamiento ante cualquier herida 

Medidas higiénicas 

Independientemente del grado y gravedad de la lesión, la limpieza de la herida y la higiene de los medios y el personal que efectuará la cura son factores determinantes para la correcta evolución de la herida. Es preciso observar las siguientes pautas :

• Las manos deben lavarse con agua y jabón; se debe prestar especial cuidado en el secado. Siempre que se disponga y sea posible, se recomendará el uso de guantes protectores. Su misión consiste tanto en la protección de la herida de posibles contaminantes presentes en las manos , como la protección del personal que efectúa la cura frente una potencial infección a través de sangre y fluidos humanos.
• Es preciso lavar minuciosamente la herida con agua y jabón neutro e irrigar con suero fisiológico estéril. En la medida de lo posible deberán eliminarse la totalidad de los cuerpos extraños depositados en la herida abierta y en su entorno cercano, ya sea por arrastre mecánico o mediante la ayuda de pinzas   o gasas estériles.
• La zona de cura debe estar limpia y desprovista de materiales que puedan incrementar el riesgo de infección.
• Para la cura, hay que usar material adecuado, limpio y seco. conviene cerciorarse de que el material estéril mantenga las condiciones de esterilidad que le han sido conferidas y los medicamentos y material de cura estén dentro de su plazo de caducidad.

Las actuaciones y tratamientos específicos que hay que realizar dependerán del tipo de lesión y su alcance.

Cura y seguimiento de heridas leves

Pueden considerarse heridas leves las que no requieran la intervención de personal sanitario especializado para su cura y no suelan presentar complicaciones , ni afectar a órganos o estructuras adyacentes .
Tras aplicar las medidas generales de limpieza de la herida, es preciso proceder a detener el sangrado de la lesión, en caso de que exista, mediante presión con ayuda de una gasa o apósito estéril.

A continuación, se debe desinfectar con un agente antiséptico y, según la importancia, localización de la herida y/o tipo de actividad a realizar , se procederá a proteger el área afectada con un apósito e incluso la aproximación de los bordes de la herida con puntos adhesivos.

El uso de antisépticos en heridas abiertas deberá realizarse durante las primeras 24-48 h, hasta que aparezca el tejido de granulación.; no es adecuado el uso indiscriminado de este tipo de productos como meros agentes de limpieza . Deberán valorarse, para la elección del antiséptico más adecuado, sus características de toxicidad y su biocompatibilidad con el entorno de la herida.

Siempre que se efectúe alguna actuación frente a una herida grave, tras una primera actuación de urgencia deberá acudirse a un centro médico para su tratamiento.

Material de cura

Apósitos

Son elementos de cura que permiten aislar, proteger y facilitar el proceso de cicatrización. Para ello, y en función del tipo y estado de la herida.

A diferencia, de las técnicas de cura empleadas en décadas pasadas y gracias al mayor y mejor conocimiento de la fisiología humana disponible actualmente, las nuevas tendencias establecen la idoneidad de crear un ambiente húmedo en el entorno de la lesión de la lesión que favorezca la granulación o cicatrización de la herida.

Mediante la aplicación de apósitos especialmente diseñados para ello se potencia la creación  de un microambiente fisiológico en el lecho de la herida, en que el equilibrio hídrico impide la desecación  de ésta, a la vez que evita la excesiva maceración de la lesión. Se busca, a su vez, establecer un adecuado intercambio gaseoso de la herida con su entorno, así como no dificultar la circulación sanguínea.

Por consiguiente, la cura en ambiente húmedo persigue la facilitación de un correcto funcionalismo enzimático en el lecho de la herida y, con ello, una mejor y más rápida cicatrización de la lesión.

Adicionalmente, la aplicación del apósito crea una barrera que permite aislar la herida del medio externo, de forma que queda preservada tanto de la contaminación como de la acción de posibles traumatismos secundarios sobre la zona lesionada.

Otra de sus funciones radica en su capacidad de absorción y de aislar las secreciones propias de la herida y del tejido necrótico , generado sin dañar el tejido granulatorio.

Con independencia del tipo de apósito, las características generales que son de aplicación a todos ellos pueden generalizarse en : fácil manipulación, flexibilidad, adaptabilidad, atoxicidad y biocompatibilidad.









Tipos de apósitos

Apósitos pasivos : Son los apósitos clásicos o tradicionales ( gasas de algodón hidrófilo estériles y no estériles, apósitos de tejido no tejido ( non-woven ), apósitos absorbentes de celulosa, etc... ). Se caracteriza por su simplicidad y sus funciones radican básicamente en proteger, aislar, taponar y absorber fluidos de la propia herida.

Apósitos interactivos : Estos apósitos favorecen las condiciones necesarias para los procesos fisiológicos y metabólicos directamente implicados con la correcta cicatrización de la herida se lleven a cabo de forma adecuada, incluyen :

• Películas de poliuretano : Permeables a vapor de agua y gases, de forma que permiten mantener el lecho de la herida en óptimas condiciones de humedad y sin embargo resultan impermeables al agua.. Poseen una limitada capacidad de absorción, razón por la que no son los apósitos de elección en heridas con elevada exudación.

• Espumas poliméricas : Permiten un aislamiento térmico del lecho de la lesión y crear unas condiciones de humedad que proporcionan capacidad de desbridamiento autolítico del tejido desvitalizado presente en la herida. Poseen a su vez una excelente capacidad absorbente, por lo que son capaces de integrar en su estructura y aislar de la herida parte de su exudado, a la vez que permiten la evaporación del resto del exudado gracias a su permeabilidad al vapor de agua..

Bioactivos o hidroactivos : Además de las funciones meramente  protectoras, este tipo de apósitos puede producir efectos terapéuticos sobre la lesión , puesto que están estrechamente implicados en el proceso de cicatrización. Su composición y estructura les permite mantener en el entorno de la herida un grado de humedad similar al fisiológico y una correcta oxigenación. Pueden diferenciarse en hidrocoloides y alginatos : 

• Hidrocoloides : Proporcionan condiciones de semioclusividad u oclusividad a la herida , manteniendo en su superficie una temperatura y humedad fisiológica. . Actúan de barrera frente a contaminantes externos, son moderadamente absorbentes y favorecen el desbridamiento autolítico , aunque no se recomienda su uso sobre heridas infectadas . Pueden tener distinta estructura, aunque su composición básica radica en : carboximetilcelulosa, gelatina y pectina sobre una base adhesiva..

• Hidrogeles :Apósitos constituidos por un gel amorfo o por una estructura laminada no adherente, integrada básicamente por agentes absorbentes y polímeros espesantes y humectantes capaces de proporcionar un entorno húmedo sobre el lecho de la herida . Su función básica consiste en favorecer el desbridamiento autolítico del tejido necrótico o no viable presente en la herida , con el fin de facilitar la granulación, la epitelización y la hidratación dérmica. Sus propiedades hacen que resulten muy adecuados en el tratamiento de heridas secas y necróticas.
• Alginatos :Apósitos formulados a base de sales cálcicas de ácido algínico , polisacarido con una elevada capacidad de absorción y una s excelentes propiedades desbridadoras. El alginato cálcico cuando entra en contacto con el exudado de la herida ( rico en iones de sodio ) , inicia un proceso de intercambio ionico. Durante este proceso el alginato libera iones cálcicos al medio , lo que favorece la acción hemostática de la herida y absorbe iones de sodio , con lo que se transforma en una sal soluble y confiere, por tanto, factores de crecimiento y una superficie húmeda al lecho de la herida que favorece su cicatrización. Por todo ello, resultan muy adecuados para tratar heridas con moredado o alto nivel de exudado.

Apósitos mixtos : Pueden englobarse en este epígrafe todos los apósitos que combinanpropiedades de los grupos anteriormente descritos y/o que incluyen otros tipos de componentes. Entre ellos pueden citarse :

• Apósitos que incorporan sales de plata :  Resultan muy adecuados para tratar herida con signos clínicos de infección . Presentan una buena tolerancia y una excelente eficacia antimicrobiana,  por lo que resultan muy útiles en el tratamiento de heridas superficiales con alta carga bacteriana, así como de heridas crónicas infectadas ( úlceras de decúbito, vasculares, etc... ), especialmente en la fase de exudación, y de forma paralela una mayor formación de tejido de granulación y epitelial.

Apósitos que incorporan un agente analgésico : Mediante una liberación gradual y sostenida confieren un efecto analgésico  local útil para el tratamiento de úlceras dolorosas, sin los efectos s ecundarios que conlleva la administración sistémica del analgésico. 






Antisépticos

Tal como ya se ha citado, la formación de la herida comporta una ruptura de la barrera natural que conforma la piel con el medio externo y, por tanto, un potencial riesgo de infección. Según la etiología, extensión, localización,etc..de la herida, la carga microbiana a la que puede verse sometida es variable y frente a ello deberán establecerse las medidas necesarias para minimizarla y así disminuir las posibilidades de complicaciones secundarias a la formación de la herida por infección de ésta.
De facto, cualquier herida de carácter agudo puede considerarse contaminada, no infectada, transcurridas 6 horas desde su inicio sin tratamiento. Sin embargo, hablaremos de infección cuando aparezcan signos que la evidencien : eritema, edema, calor, dolor, exudado purulento, etc..., signos que indican que los microorganismos presentes en la herida se reproducen, invaden y alteran los tejidos que integran la lesión.. La infección de la herida indudablemente actúa enlenteciendo e incluso impidiendo el proceso de cicatrización, por lo que tratar de evitarla será una de las prioridades en la cura inicial de la herida.
.
Para ello, una cuidada limpieza y el uso correcto y adecuado de antisépticos en la cura y seguimiento de la herida serán las medidas básicas a considerar.

Un antiséptico es una agente químico destinado a ser aplicado sobre un tejido vivo con la finalidad de eliminar los microorganismos viables allí presentes.

Un buen antiséptico debe reunir una serie de propiedades para sere considerado como tal :

• Elevada actividad en bajas concentraciones
• Amplio espectro
• Acción rápida
• Baja toxicidad local y sistémica
• Eficaz en presencia de materia orgánica
• Estable
• Reunir las propiedades organolépticas  adecuadas a su uso, no provocar manchas indelebles

                                                                                                                            Los antisépticos son algunos de los productos farmacéuticos más utilizados y más conocidos por la población general . Es un  hecho que en prácticamente cualquier hogar se dispone de alguno de ellos , aunque sus características , propiedades, mecanismos de acción y efectividad pueden no conocerse bien,puesto que pueden diferir notablemente de uno a otro compuesto.

Ésta es una razón por la que el farmacéutico será el profesional sanitario que debe orientar y formar en cuanto a su uso, aplicación y conservación..
Algunos de los antisépticos más utilizados y sus principales características se detallan a continuación :

• Alcoholes :  El alcohol etílico al 70 % es un buen bactericida; es adecuado para la asepsia de piel sana . Contrariamente a la creencia popular, no está recomendado en el tratamiento de heridas abiertas, ya que por una parte se inactiva  en presencia de materia orgánica y por otra posee un elevado poder irritativo, que se traduce en dolor local agudo en los tejidos tratados, totalmente evitable.
• Oxidantes : ( agua oxigenada o peróxido de hidrógeno ) : como antiséptico posee baja actividad , aunque es ampliamente utilizado como agente limpiador, ya que por simple efecto mecánico  actúa como debridante del tejido necrótico presente en la herida . Esta medida debe hacerse con precaución , ya que el efecto oxidante propio del compuesto, además de afectar a los microorganismos presentes en la herida, también afecta a las células integrantes del tejido lesionado , lo que puede dificultar su cicatrización.    
• Biguanidinas : ( clorhexidina digluconato al 20% en solución acuosa ) : es un potenet bactericida, aunque no posee actividad virucida. presenta una acción muy rápida ( 15 minutos ), larga permanencia en la piel, bajo potencial irritativo, nula absorción sistémica y baja disminución de la actividad en presencia de materia orgánica. Sus propiedades organolépticas ( incolora ) hacen que su uso resulte muy adecuado en el manejo de heridas, puesto que en ningún momento enmascara el aspecto de la herida.
• Compuestos de yodo : La povidona yodada es un complejo de yodo, en la que la polivinilpirrolidona actúa de reservorio del yodo, elemento activo del compuesto, que se libera de forma gradual. Posee un amplio espectro de acción y es activo frente a bacterias, virus, hongos y esporas. Su potencial irritativo es menor que el de los otros compuestos de yodo y se inactiva en presencia de materia orgánica y de compuestos mercuriales , por lo que no debe utilizarse conjuntamente con mercurocromo en la cura de heridas.
• Compuestos mercuriales : ( merbromina ) : compuesto con actividad bacteriostática y fungiestática utilizado , en solución al 1-2 %, para la desinfección de heridas superficiales, quemaduras, grietas y rozaduras. No interfiere en la cicatrización. También está recomendado para la asépsia del cordón umbilical . Para garantizar su efectividad y evitar la inactivación del componente activo por parte de la materia orgánica o la sangre se requiere una adecuada limpieza del área a tratar. En algún caso la tinción del área  de aplicación puede enmascarar incidencias en su evolución. Para evitarlas se recomienda su correcta revisión.