MALEÏTS FONGS ! ! ! PEU D'ATLETA I ONICOMICOSI

 El peu d'atleta i la onicomicosi són dues de les infeccions fúngiques superficials ( micosi ) més comunes. Es tracta de condicions relacionades, no sent infreqüents els casos que es presenten conjuntament per disseminació del fong a la zona unguial des de zones digitals adjacents o viceversa.

TINYA DEL PEU ( Tinea pedis ) o PEU D'ATLETA

Concepte

Tinea pedis fa referència a la infecció dermatofítica que afecta als dits, espais interdigitals o plantes dels peus. És la dermatofitosi més freqüent en els països desenvolupats. Es veu afavorida per les condicions que promouen la maceració del peu, com la humitat i el calor produït per l'utilització de calçat mal adaptat o no transpirable.

tinea pedis

Donat el seu caràcter de condició transmissible, costums com anar amb els peus descalços en piscines o vestuaris públics afavoreixen el seu contagi, doncs aquest és habitualment indirecte, a través de dutxes o espais comuns, tovalloles i altres fomites ( objectes infectats per fongs ) que poden portar escames amb espores.

La seva incidència és més alta a l'estiu i afecta especialment a mascles adults joves. Com a qualsevol micosi superficial, els immunodeprimits, diabètics i pacients amb altres patologies de base que cursen amb alteracions circulatòries seran més susceptibles a la seva incidència i igualment a potencials complicacions. L'alteració de la barrera cutània, bé sigui per agressions fisicoquímiques o problemes dermatològiques, afavoreix la infecció.

Classificació

Els casos de tinea pedis solen caracteritzar-se per la presència d'una àrea amb eritema i descamació que es va expandint, si bé les manifestacions són variables en funció del dermatòfit implicat i la resposta del pacient. En ocasions cursa amb pruïja, inflamació i aparició de fissures amb dolor associat, mentre altres vegades l'afectat pot estar molt temps amb la micosi sense advertir-la.

Es parla de diferents variants :

            Tinya interdigital, intertriginosa : És la més freqüent. Afecta la regió interdigital,especialment el 4º espai, entre el 4º i 5º dits. Sol cursar amb maceració,descamació i fissures que poden ser doloroses i arribar al fons del plegament i expandir-se fins la planta, és freqüent la pruïja ( picor ). Si no és tracta, es pot complicar amb infecció bacteriana i pot aparèixer brots de limfangitis( inflamació del vasos limfàtics ) i cel-lulitis( inflamació de la dermis ) en el peu.

Els dermatòfits responsables d'aquest tipus de tinya són, sobre tot, Trichophyton rubrum, Trichophytum mentagrophytes i Epidermophyton floccosum.

Caracteristiques fisiopatològiques : Sol aparèixer pruïja entre els dits, i comença a produir-se la ruptura cutània, apareix un fons eritematós que progressivament es va engrossint i blanquejant, es pot accentuar la pruïja i/o manifestar-se sensació de cremor i pot desprendre´s una olor a" formatge curat " que seria indicatiu de colonització bacteriana. En ocasions pot evolucionar a un quadre ulceratiu molt greu, especialment en immunodeprimits o diabètics de llarga evolució.

           Tinya hiperqueratòsica o del mocassí :  Cínicament, es caracteritza per la presència de plaques hiperqueratòsiques que s'assequen i es descama afectant sobre tot a la planta, els talons i ambdós costats dels peus. la denominació de tinya del mocassí es deu a que la micosi en la seva expansió adopta un patró característic que visualment recorda  a aquest calçat.Tendeix a cronificar i es presenten episodis recurrents.Està causada, principalment, per Trichophyton rubrum.

tinya del mocassí

Característiques fisiopatològiques : en ocasions és asimptomàtica i el pacient només percep una difusa descamació plantar, a vegades la zona presenta un color rosaci amb una lleugera inflamació.Pot haver-hi pruïja.

          Tinya vesiculosa : Es caracteritza per l'aparició de vesícules o ampolles que contenen un liquid clar, habitualment en la planta i ocasionalment en l'empenya ( empeine ).Està causada, principalment, per les espècies Trichophyton mentagrophytes, varietat interdigitalis, i per Epidermophyton flocossum.

Característiques fisiopatològiques : Sol presentar-se eritema plantar amb presència de vesícules clares, que es van trencant. Pot cursar amb pruïja i coïssor importants, i aparició de fissures. la presència de pus i olor serien indicatius d'infecció estafilocóciques.

En ocasions, si les lesions són molt esteses i s'han complicat amb limfangitis, cel-lulitis o quadres infecciosos, les molèsties són tals que poden arribar a una incapacitació transitòria del pacient.

tinya vesiculosa

       Signes d'alerta


              Infecció bacteriana associada :   En qualsevol de les variants es pot produir sobreinfecció bacteriana. Aquesta es pot sospitar en els casos més greus, aquells que cursen en exsudat i/o pudor importants. La infecció bacteriana pot anar complicant-se, aparèixer cel-lulitis que afecta a teixits més profunds i inclús derivar a una infecció sistèmica, especialment en pacients immunodeprimits.Es convenient instaurar a temps el tractament antibiòtic adequat.

            Afectació unguial : Molts dels dermatòfits implicats són capaços d'estendre´s al teixit unguial ( teixit de l'ungla ); la onicomicosi ( infecció fúngica de l'ungla ) es té que descartar abans de donar un medicament d'indicació. 

    Peu d'atleta

Diferents autors fan servir aquesta denominació en un sentit més o menys ampli. El nom es deu a la micosi que patien els esportistes degut a les condicions de maceració que sotmetien els peus, conseqüència de la retenció de suor per la utilització de calçat oclusiu, unit a la fricció a la que es veu sotmès el peu en la pràctica esportiva. així entès, el terme "peu d'atleta" seria més ampli que el de la "tinya del peu", doncs inclouria, a més de les infeccions dermatofítiques,les candidiasis. Hi ha, per una altra banda, autors que utilitzen el concepte de "peus d'atleta" per referir-se únicament a la tinya interdigital, variant de la tinya del peu més freqüent.

            Identificació : Com s'ha descrit, els casos de tinyes del peu es presenten de formes variades. El àrea interdigital, entre els dits 4º i 5º del peu, es especialment sensible al presentar unes característiques anatòmiques que afavoreixen la retenció de suor i la maceració de la pell. Habitualment la persona referirà la presència d'una granellada ( sarpullido ) o eritema entre els dits, que pot cursar amb pruïja o coïssor; si es greu, poden aparèixer fissures i dolor, i amb el temps poden produir-se un engruiximent i blanqueig de la zona.A vegades hi ha presència de vesícules en la planta o costats dels peus.

àrea interdigital afectada per fongs

El propi pacient podria reconèixer el "peu d'atleta", doncs no és infreqüent que es produeixin episodis recurrents. Un tractament incomplet pot suposar que el fong es mantingui en l'àrea sense desencadenar símptomes i la reaparició d'aquests en una agudització, usualment quan les condicions són favorables, com a l'estiu.

En cas de dubte, es te que derivar al metge per la seva valoració. Existeixen casos atípics en el que es complica el diagnòstic diferencial, sent necessari realitzar un cultiu a partir d'un frotis per a confirmar la micosi o derivar al dermatòleg.

            Educació sanitària. Prevenció : És important mantenir una bona higiene dels peus, rentant-los regularment amb aigua i sabó. Ja que la malaltia està directament associada amb la humitat, serà important secar-se bé després de cada rentat, posant especial atenció en els espais interdigitals.

Es recomana fer servir calçat lleuger i obert i mitjons de cotó, sobretot en els mesos de més calor. Els mitjons tenen que canviar-se tan freqüentment com sigui necessari, a fi que els peus es mantinguin nets, secs i lliures de suor.

Evitar compartir tovalloles i altres potencials fomites. Reforçar la higiene dels diversos utensilis amb els quals pot entrar en contacte un cas diagnosticat o sospitós ( tovalloles, roba de llit,....) i recomanar que eviti en lo possible el gratar-se, pel risc de disseminació del fong.


ONICOMICOSI

Concepte

Onicomicosi es refereix a la infecció fúngica de les ungles.

Les ungles són formacions riques en queratina amb un gruix d'uns 0,5mm de forma plana rectangular, convexa en els costats. Es distingueix una part visible que engloba làmina o cos i lúnula,i una altra no visible constituïda pel llit ( lecho) i matriu ( matriz ).

parts d'una ungla

La làmina està fortament fixada al llit epidèrmic excepte en la vora lliure ( borde libre ). L'ungla emergeix a la superfície des d'un plegament de la epidermis on es situa la matriu, que és la responsable del creixement.

Entre els fongs productors d'onicomicosi destaquen els dermatòfits.De forma específica, es denomina Tinea unguium o tinyes de les ungles a les onicomicosis dermatofítiques, que representen més d'un 90% de les del peu.

Fongs no dermatòfits com llevats i diversos fongs filamentosos poden, així mateix, envair les ungles,tot i que al mancar la capacitat queratolítica( trencar la queratina ) dels primers, tenen que aprofitar-se d'alguna fragmentació o fissura per penetrar en el teixit unguial. Un 50% de les onicomicosis de les ungles de les mans són causades pel llevat del gènere Candida.

La majoria de les micosis unguials afecten a les ungles dels peus: el ritme més lent de creixement d'aquestes facilita la colonització.

La onicomicosi es relaciona amb factors com la mala circulació perifèrica, traumatismes repetits, lent creixement de la làmina unguial, la edat ( més freqüent en adults majors de 40 anys ). Està associada amb la tinea pedis; molts dels casos són produïts per migració dermatòfica al teixit unguial.

ungla afectada per fongs

Clínicament es sol apreciar un canvi de coloració de la ungla, pot blanquejar-se, engroguir-se, pot prendre tonalitats marrons, grisàcies...... Paral-lelament pot modificar-se la textura, augmentant el gruix per zones, fent-se trencadissa i poden arribar a despegar-se. En ocasions els afectats no senten molèsties, més enllà dels canvis de l'aparença, i no busca tractament.

Classificació

Existeixen diverses variants clíniques entre que destaquen les següents :

1. Onicomicosi subunguial distal lateral ( OSDL ) :.És la variant d'onicomicosi més freqüent i es deu a la presència de T. rubrum, que usualment envaeix la ungla des de les zones digitals adjacents. afecta quasi sempre a les ungles dels peus. S'inicia en el hiponiquio i en les vores laterals de la ungla i es va desplaçant cap a la zona proximal- el fong es desplaça cap avall- a través del llit unguial, per sota de la làmina. En els solcs laterals de la ungla poden aparèixer unes taques blanques-groguenques o verdes-negroses associades a una hiperqueratosi subunguial que progressa a la total distròfia de la ungla, que pot arribar a despegar-se per complert del dit (onicolisi ).

OSDL

     2.  Onicomicosi subunguial proximal : Poc freqüent, està associada a algun problema de base de tipus immunitari o circulatori. Si es desconeix, es te que investigar una causa subjacent. El fong penetra a través de la cutícula en la matriu i va en sentit contrari a la OSDL, es desplaça cap amunt. Solen aparèixer taques blanques-groguenques en la zona de la lúnula evolucionant cap a la zona distal. Cursa amb hiperqueratosi subunguial i pot acabar en distròfia total i en onicolisi.

     3.  Onicomicosi blanca superficial o leuconiquia dermatofítica : Poc freqüent, afecta a la superfície exterior de la ungla ( làmina ), solen aparèixer taques blanques aïllades que es van expandint i agrupant. No afecta el llit unguial, per tant, el procés inflamatori és mínim o inexistent. La ungla es pot tornar aspre i trencadissa, però no arriba a produir-se onicolisi llevat en caos excepcionals.

Diagnòstic


A més de la micosi , altres entitats poden causar distròfia unguial com la psoriasi, el liquen pla, traumes...
El metge o el podòleg, en funció de la seguretat del diagnòstic, pot optar per tractar com micosi i esperar a veure resultats, o sol-licitar la la confirmació microbiològica amb un cultiu.

Algunes recomanacions

Al estar íntimament relacionat amb Tinea pedis, són útils els consells aplicables a aquesta ; per una altra banda, el tractament inadequat del peu d'atleta pot provocar l'aparició d'onicomicosi.

• Utilitzar calçat ben adaptat, evitant que sigui oclusiu i pugui oprimir el peu.
• Evitar possibles traumatismes unguials : protecció de mans i peus en ambients laborals
• Mantenir una bona higiene de les ungles i el seu entorn, secant bé els peus i els espais entre els dits després de cada rentat.
• Utilitzar calçat en dutxes comunitàries i vestuaris públics
• Les persones afectades tenen que evitar compartir utensilis que puguin portar agents infecciosos

Tractament

El tractament és llarg i complexe, dependrà del grau d'evolució de la micosi i estructure unguials afectades, tolerància i motivació del pacient, així com les possibles complicacions que es prevegin en l'evolució del trastorn. en moltes ocasions l'afectat no té molèsties i considera la micosi únicament un problema estètic, sense tractar o portant incorrectament les pautes en el tractament farmacològic prescrit.

Es té que planificar una estratègia integral que inclogui els controls dels problemes de base que puguin afavorir la infecció com la immunodepresió, diabetis, disfuncions circulatòries perifèriques, alteracions cutànies, etc....

La teràpia medicamentosa s'estableix per a un període llarg, habitualment de 6 a 18 mesos, i persegueix l'eradicació del fong més que la millora clínica.

L'enfocament terapèutic pot comprendre teràpia local amb tractaments tòpics, tractament sistèmic, i procediments de neteja i desinfecció mecànica de les ungles infectades, que pot arribar fins l'avulsió parcial o total de l'ungla.

Tractament tòpic : Presenta l'avantatge de seguretat al evitar-se, en general, els efectes adversos sistèmics.  La seva eficàcia està limitada per la dificultat per a que els principis actius penetrin a través de la placa unguial i arribin a l'àrea afectada..

En l'actualitat, es disposen de preparats desenvolupats en forma de laca, que s'adhereixen com un vernís a la superfície de l'ungla, així el preparat roman llarg temps en la làmina unguial i allibera el principi actiu de forma sostinguda..

El tractament tòpic en exclusiva es sol reservar per a afeccions superficials localitzades o en pacients que no toleren el tractament sistèmic. No són eficaces en afectacions profundes que superen la làmina subunguial. L'ús associat de preparats queratolítics ( p.e. urea, àcid salicílic )pot millorar la penetració del fàrmac.

Existeix un preparat, Mycospor onicoset,que combina en forma de pomada, bifonazol 1% amb urea 40%.

Entre els agents tòpics més usats en l'actualitat destaquen laques com amorolfina ( Locetar uñas, Odenil uñas ) i amb ciclopirox al 8% ( ciclochem uñas ).Es té que llegir atentament les instruccions d'ús ( requereix practicar un desbridament regular ).

Per la posibilitat de difundir la micosi,evitar utilitzar en ungles sanes els utensilis amb els que es tracta l'ungla afectada ( llimes, talla-ungles, etc.. )

Els tractaments sole prolongar-se un mínim de 6 mesos. La forma d'aplicació sol comportar :

1. Tallar i llimar les ungles afectades
2. Netejar el reste de l'ungla amb una solució d'acetona
3. Aplicar la laca

Utilitzant una llima i una gassa per cada ungla afectada, evitarem un nou contagi.

En el nostre país no es disposa de medicaments sense recepta per a tractar l'onicomicosi,per tant, si a un pacient es sospita d'aquesta afecció, inclosos els casos menys complicats, es té que derivar al metge.

Típica laca amb llimes

Tractament sistèmic : Per a l'onicomicosi que s'esten més enllà de les capes superficials s'utilitza algun antifúngic oral, habitualment combinat amb el tòpic, doncs l'associació millora els percentatges de curació.
 El tractament oral en ocasions és mal tolerat, pel desenvolupament de reaccions adverses, i prèviament a la seva instauració es té que valorar les possibles interaccions que pot tenir amb altres medicaments que estigui utilitzant aquest pacient.

Els antifúngics orals més utilitzats en l'onicomicosi i les pautes habituals en adults són :

• Terbinafina : 250mg/dia de 3 a 12 mesos. És el més utilitzat.
• Itraconazol : 200mg/dia de 3 a 6 mesos.
• Griseofulvina : 500-1000mg/dia durant 6-9 mesos per les ungles de les mans i 12-18 mesos per les ungles dels peus.
• Fluconazol : S'utilitza alternativament 150mg/setmana durant 6 mesos

Existeixen, a més, pautes intermitents amb períodes de descans ( cicles o polsos ).

Tractaments mecànics o químics : Durant els tractaments, es té que practicar amb regularitat la neteja i desbridament de porcions d'ungla on s'acumula material fúngic, així com llimar les zones hiperqueratòsiques afectades de l'entorn.

En casos resistents al tractament, pacients en els que està contraindicat el tractament sistèmic, casos d'onicodistròfia greu que cursa amb un engruixament important, es pot plantejar l'avulsió o eliminació parcial o total de l'ungla. Després de l'avulsió es té que mantenir de forma continuada tractament tòpic per tractar la infecció.

Fi del tractament : L´èxit del tractament pot ser confirmat microbiològicament. Aquest no comportarà necessàriament la millora clínica ; en ocasions la distròfia unguial pot haver estat causa i no conseqüència de la infecció fúngica.

Són freqüents les recurrències, pel que serà important que, un cop finalitzat el tractament, es mantingui una bona higiene i supervisió regular dels peus, posant especial atenció en els símptomes i signes compatibles amb Tinea pedis.