TOTES LES CARES DE L' ASTÈNIA





De vegades simplement anomenada fatiga o esgotament
l'astènia és un símptoma freqüent i generalment poc alarmant,especialment quan resulta d'un treball excessiu. La seva persistència o la seva recurrència malgrat el repòs i una son de qualitat , no obstant això, crida l'atenció perquè ella pot ser associada a una patologia severa, somàtica o física.

Les paraules del client

• La meva filla no pot preparar els seus exàmens perquè tot el temps està fatigada.
• Jo m'aixeco al matí sense tenir ganes de anar al treball
• Per què el meu oncle que té un càncer intestinal, està tot el temps fatigat?
• Jo em sento fatigat : hi ha algun fortificant que pugui pendre'm ?
• El tractament contra la depressió a reduït la meva fatiga.

Algunes definicions

L'astènia es defineix per l'aparició d'una fatiga o una fatigabilitat anormal, romanent com tal o essent reduïda després d'un repòs suficient. provoca una sensació de tristesa , fins i tot dolorosa, de sentir la impossibilitat de fer les tasques més banals del dia a dia.  És un símptoma molt freqüent : del 10 al 25 % de persones que consulten un metge de capçalera es queixen d'astènia, i alguns de un 6 al 7% demanen una cita per aquest motiu. on les dones són les més preocupades per aquest problema.

És freqüent que el pacient comuniqui una sensació de deixadesa, feblesa, pèrdua de força, un sentiment d'ineficàcia , una manca de força o energia : que és el mateix que " esgotament ", " decaïment ", " buidor ", etc... La permanència dels símptomes més de sis mesos fa pensar que estem davant una astènia crònica. Una simptomatologia banal no ens te que deixar de fer pensar que l'astènia pugui tenir etiologies ben diferents : reaccionària, psíquica, mòrbides o iatrogèniques.

Astènia de reacció

L'astènia de reacció es pot originar degut a les pertorbacions de l'estil de vida o existencials, com per exemple l'insuficiència de repòs ( dormir poc, son de mediocre qualitat, pertorbació del ritme circadià per variació constant d'horaris ) ,la inadaptació al treball ( treball excessiu ó inactivitat, esgotament professional ), una condició física pertorbada ( pràctica d'exercici molt intens, debilitat muscular causat pel sedentarisme o per la edat, malnutrició )sense descuidar la participació en els problemes familiars, professionals, psicosocials o altres. També pot aparèixer durant una convalescència ( després d'una malaltia infecciosa, una hospitalització, una intervenció quirúrgica, un enllitament prolongat, etc... ).

Astènia psíquica

És l'astènia més freqüent, l'astènia psíquica es manifesta per una laxitud matinal repetitiva ( no voler fer res i no voler res , dificultat per a començar la jornada )voluntàriament associats a altres símptomes : problemes de son ( insomni ), pèrdua d'impuls vital( alteració global de l'estat físic i psíquic generalment associat a un problema de depressió), anhedonia ( incapacitat de sentir plaer ), disminució de la gana. El més normal és que aquesta forma d'astènia estigui associada a una depressió, a els problemes d'ansietat o als problemes de comportament alimentari.

Astènia d'origen patològic

L'astènia pot tenir, igualment, com a causa menys o més directe una malaltia somàtica, on els exemples són nombrosos :

• Astènia associada a una anèmia : L'anèmia es defineix per una taxa d'hemoglobina inferior a 12 g/dl per a la dona, a 13 g/dl per l'home, a 10,5 g/dl durant l'embaràs, i a 14 g/dl per al recent nascut. És més freqüent en la dona que en l'home ( incidència de regles abundants, especialment en cas que tingui inserit un DIU ). L'anèmia té una causa freqüent, que en pràctica mèdica és habitual, que són les hemorràgies poc abundants però cròniques, sobretot a nivell de l'aparell digestiu. Aquesta símptomatologia està relacionada amb l'insuficiència d'oxigenació tissular i les compensacions cardiovasculars llavors induïdes, i la seva severitat clínica està lligada a la seva causa i a la rapidesa de la seva aparició. L'anèmia es tradueix sobretot per una pal·lidesa cutània-mucosa, una astènia ( lligada a la hipòxia dels teixits ), de la feblesa muscular,d' una taquicàrdia i de palpitacions acompanyades de vertígens ( provocant un mecanisme compensatori de l'organisme per a la captació de més oxigen),d' una dispnea a l'esforç físic, d'una poliapnea, febre,brunzits a l'oïde, canvis d'humor tipus irritabilitat, anorèxia amb nàusees. Aquests símptomes són molt més severs que l'anèmia, apareixent ràpidament, o desenvolupant-se en un terreny afeblit ( insuficiència cardiopulmonar, edat, etc... ). L'anèmia pot tenir un origen central o perifèric : En el primer cas, és tracta d'una hematopoesi disminuïda o a una ineficàcia al nivell medul·lar ; respecte al segon cas, hi ha una disminució de la durada de la vida dels hematies per hemòlisi, hemorràgia aguda o segrest esplènic. Les diverses formes d'anèmia són classificades segons la seva etiologia o segons els criteris morfològics ( microcitosi i hipocromia, normocitosi, macrocitosi ).
• Anèmies microcitàries ( volum globular mitjà < 80 fl ). L'anèmia ferropènica, molt freqüent, originada per un balanç negatiu en ferro, amb un esgotament de les reserves en forma de ferritina ( proteïna de magatzament del ferro esencialment intracel.lular : 30% de ferro total del organisme ). Quan hi ha dèficit en ferro ( aportació insuficient, embaràs, alletament, desnutrició, mal absorció digestiva, dietes, hemorràgies cròniques ). La mancança és primer constatada a nivell de les reserves ( fetge,melsa, Moll de l'òs ).La taxa de ferritina plasmàtica baixa progressivamen mentre que , per a retrocontrolar, la taxa de transferrina ( = siderophilina, glicoproteina vehiculant del ferro ) augmenta. El ferro séric cau només després. El déficit de ferro es tradueix en una reducció de la sintesis de la hemoglobina dintre l'eritroblast, d'aquí la multiplicació del nombre de mitosis eritroblàstiques, microcitosi, hipocromia i anèmia.  Altra causa d'anèmia microcitària, un procès antinflamatori ( tuberculosi, sida, malaltia d'Osler, etc... ) es poden veure els macròfags, ara abundants, segrestar el ferro alliberat per la hemòlisi. segueix una disminució de la sintesi de hemoglobina, amb un augment reaccionari de les mitosi i les la microcitosi.. L'anèmia inflamatoria pot ser resultat, també, d'una disminució de la vida mitja  dels hematies per hemòlisi.

• Anèmies normo- o macrocitàries regeneratives : Aquestes tenen com a origen una hemorràgia massiva, una hiperhemòlisi ( destrucció massiva dels hematies ) o una malaltia hereditària ( malaltia de Minkowski-Chauffard) durant la qual els hematies, de manera anormal, obstrueixen els capilars de la melsa on aquests són destruides.
• Anèmies normo- o macrocitàries aregeneratives : Aquestes anèmies etiològicament són degudes a un problema del metabolisme fòlici/o de la vitamina B12 ( anèmia de Biermer, d'origen autoimmune,que es tradueix per una insuficient absorció de la vitamina B12 provinent dels aliments ). l'a`cid fòlic és indispensable en la sintesi de l'ADN, la manca del mateix es tradueix clínicament al nivell de tots els teixits de ràpida renovació

Astènia i anèmia associada al càncer

En un pacient amb càncer, l'astènia més observada a tots els estats de la malaltia prové de l'anèmia que explica un aport insuficient d'oxigen als òrgans. Les seves etiologies són múltiples: hemorràgia, hemòlisi, inflamació, insuficiència medul.lar resultant sovint d'una infiltració tumoral. dèficit en cofactors importants per a la eritropoesi ( ferro, àcid fòlic, vit B12 ) augment de la producció de citokines induint una disminució de la síntesi d'eritropoietina ( EPO ). Anèmia i astènia constitueixen així les complicacions banals de la malaltia cancerosa. Això explica que l'anèmia cobra d'una gran importància en els pacients que pateixen càncer : fins un 96% d'ells es queixen d'una astènia dins la qual l'anèmia participa de manera determinant.

• Anèmia lligada a la malaltia cancerosa . Freqüentment des de el diagnòstic, l'anèmia es troba en aproximadament  el 30% dels casos de càncer abans de qualsevol tractament. aquesta sembla estar lligada a la alliberació de proteïnes que capten el ferro ( lactoferrina, etc... ).pels neutròfils polinucleats en resposta a les citokines de la inflamació. Aquestes proteïnes sideròfiles  vehiculen preferencialment el ferro dins els macròfags i eviten així la síntesi d'hemoglobina. Aquesta anèmia , normocroma normocitària, es caracteritza per una hipoplàsia de la ruta eritrocitària medul.lar amb baixada dels reticulocits, per una reducció de la vida mitja dels hematies, per les anomalies de la utilització  dels recursos del ferro amb hiposiderèmia però augmentant l'emmagatzament que demostra l'hiperferritinèmia. Anomalies similars s'observen a nivell medul.lar. L'anèmia està relaciona da a una síndrome inflamatòria que explica la disminució de la eritropoesi.

En les persones sanes, el ronyó i el fetge produeixen, en resposta al' hipòxia tissular induïda per l'anèmia , l'eritropoietina ( EPO ), una hormona glicoprotèica capaç d'estimular la producció d'hematies. En cas de càncer, aquesta producció és parcialment inoperant, on una taxa particularment baixa d'eritropoietina endògena. A més , les conseqüències de dèficit en EPO endogen s'incrementen per una disminució de la resposta dels precursors eritrocitaris medul·lars de l'EPO en comparació amb l'observat en un subjecte sa.

• Anèmia lligada a la quimioteràpia : L'anèmia iatrogènica induida pels anticancerigens s'observa entre 8 i 21 dies després del començament de la quimioteràpia. la regeneració  s'observa en 36 dies per norma general, però aquesta pot necessitar molts més mesos, sobretot perquè l'anèmia tendeix a ser més severa a mesura que es van succeint els cicles de quimioteràpia.Aquesta incidència i la seva severitat depèn de la natura dels anticancerigens ( sals de plati, etoposid, ifosfamida, són els més implicats ) de la dosificació i la freqüència d'administració, dels tractamnets associats i d'una eventual radioteràpia concomitant.
• Anèmia lligada a la radioteràpia : El paper de l'oxigenació tissular és essencial dintre la resposta a la radioteràpia. El factor principal de l'oxigenació de teixits continua sent la concentració d'hemoglobina : una correcció de l'anèmia permet , que un pacient iiradiat, redueixi la fatiga però també la radiosensibilitat a certs tipus de tumors.

Astènia i infecció

Pot ser deguda a una infecció viral ( grip, mononucleosi infecciosa, sida , hepatitis B , hepatitis C, etc... ) bacteriana ( pielonefritis,tuberculosi, malaltia de Lyme ), o és rarament, parasitària. En aquest cas, els processos inflamatoris associats a l'infecció són sovint l'origen d'una anèmia, ella mateixa és l'origen d'una astènia.

Astènia i afecció endocrina

Aquesta astènia és la clàssica deguda a una dystiroidia, ,i sobretot  a una hipotiroidia que és l'origen d'una astènia intensa, però també acompanya a aquest símptoma diabetis tipus 2, una insuficiència corticoadrenal, etc...

Astènia i afectació autoimmune : Aquí també nombroses malalties són acompanyades per una astènia menys o més inacapacitant ( lupus, malaltia de crhon, etc... )

Astènia i afectació neurològica : L'astènia associada a la malaltia de parkinson és ben coneguda, però faltarà també citar a aquelles associades a l'esclerosi en plaques, i a altres afectacions neurodegeneratives.

Astènia i afectacions cròniques diverses : Degut a motius fisiològics , nombroses malalties cardíaques cròniques ( insuficiència cardíaca congestiva,, etc...) respiratòries ( EPOC ) o renals, son l'origen de desenvolupar una astènia., com totes les malalties tenen un component antiinflamatori.

Astènia i problemes de son : Tenen aleshores un origen doble , reaccionari i patològic, una astènia acompanya lògicament les afectacions que pertorben la qualitat del son : apnea del son, síndrome de les cames inquietes, narcolèpsia.

Astènia iatrogènica

No hem d'oblidar pas la possibilitat que l'astènia tingui una etiologia iatrogènica., en el curs d'una intervenció quirúrgica, per exemple ( sobretot si hi ha una anestèsia de llarga durada )- aquesta és igualment reaccionària-, però també de caire més banal. a la següent presa de certs medicaments : psicotrops ( antidepressius,), analgèsics ( sobretot sedatius com l'opi )certs antihipertensors, etc...

El consum de tabac, alcohol, cafeïna , estupefaents, pot ser, igualment, l'origen d'una astènia, sense oblidar els casos associats a una intoxicació crònica tipus saturnisme ( intoxicació amb plom )o una intoxicació amb monòxid de carboni.


Síndrome de fatiga crònica

Descrita en els anys 90, la síndrome de fatiga crònica ( SFC ) o encefalomielitis miàlgica, és a vegades també anomenada "síndrome de yuppies " ( young urban professionals )això és observat essencialment en els individuus de 20 a 40 anys, sovint les dones, molt implicades en les seves activitats quotidianesi sobretot professionals : afectant aproximadamnet a 1 persona de 200 a 600, no és pas una afectació rara.
En prolongar-se més de sis mesos sense interrupció,les símptomes d'aquesta "neuroastènia"són variades i es manifesten de cop i volta en individuus que fins aleshores estaven en bona salut tant física com psíquica. s?associa en proporcions variables una astènia permanent i intensa, una intilerança a l'esfort, de problemes amb la memòria i la concentració, i amb signes somàtics com la cefalea, els dolors musculars i articulars. les adenopaties, una faringitis, una tos o una febre de caracter moderat, aprimament, els vertigens ortoestàtics, etc... l'impacte socioprofessional i econòmic  d'aquesta afectació és important i a partir d'ara ben conegut.

Les causes seran multifactorials : infecció ( degut a un herpes virus o a un virus d'epstein-Barr, a una bactèria tipus Borrellia o Brucella, etc.. ), problemes immunològics o endocrins, problemes fisiològics lligats a la hiperactivitat i a la inadaptació a l'estress.

La SFC s'esmena progressivament en més anys, de caire fluctuant. . El diagnòstic, purament d'eliminació, és delicat. El tractament no és pas codificat : sol ser, generalment, amb antidepressius, els analgèsics, etc...associats a una psicoteràpia, a la kinesioteràpia i a la pràctica regular d'una activitat física suau.

Abordatge d'una astènia

El diagnòstic etiològic  d'una astènia no s'ha de deixar de banda i encara més perquè resulta persistent. L'entrevista al pacient pot ser completament útil per a una escala d'evaluació dita " escala de fatiga de Pichot ". El diagnòstic requereix com a mínim in anàlisi de sang , de vegades diagnòstic d'imatge, etc... Ja que l'astènia  és una símptoma a tractar en primer lloc, atenent a la seva causa quan aquesta és descoberta. Dintre d'aquest contexte, les cures i mesures prescrites són diversificades , i generalment no són enfocades a la presa de medicaments : modificació dels hàbits d'higiène, suport psicològic ( veure presa d'antidepressius en cas de depressió ), modificació del lloc de treball ( visita amb el metge de treball ) etc...

Mesures d'higiène : El respecte de les regles de mesura higiènica contribueix a limitar els signes d'una astènia passatgera.

• Adaptació del ritme quotidià, amb temps regular de relaxació, d'activitat física i de lleure.
• Si és necessari, ajuda a la gestió de l'estres ( sofrologia, hipnosi, meditació, etc... )
• Alimentació equilibrada, a hores regulars (el fet de saltar-se els àpats, incluent el desdejuni i els aperitius, són font de fatiga )
• Respectar els horaris regulars del son, sobretot per aixecar-se en condicions ; crear rutines favorables al son ( lectura, bany calent, etc... ); respectar les petites pauses que el treball et dona; i sempre que sigui possible fer una petita migdiada inclús en el lloc de treball ( no més de vint minuts ).
• Ocupacions relaxants ( lectura, escoltar música relaxant ) al vespre abans d'anar a dormir.
• Evitar l'alcohol, els menjars copiosos i els excitants ( vitamina C, tabac, cafè )
• mai treballar o menjar al llit i evitar veure el televisor sobretot abans d'anar a dormir.

Tractament símptomàtic de l'astènia : El tractament medicamentòs de l'anèmia necessita conèixer l'etiologia per a corregir la anomalia subjacent : el més freqüent sol ser un dèficit en ferro, en vitamina B12, en folats o en eritropoietina.

• Suplements de ferro : El tractament d'una anèmia per falta de ferro destinada a restaurar les reserves de ferro de l'organisme. L'aport nutricional recomenat està comprès entre 10 i 20 mg per dia.de ferro elemental, d'aquests el 10% son absorbits. Aquesta aportació és suficient per a compensar les pèrdues diàries fisiològiques ( 1,5 a 3 mg per a la dona premenopàusica amb un cicle menstrual normal, 1 mg per als homes ). Diverses sals de ferro poden a priori ser administrades : Però , les sals de ferro (Fe 2+ ) tipus Ascofer, fero-grad, Ferrostrane, Fumafer, Tardyferon són més solubles ( tant la presentació oral com injectable ) i s'absorbeixen millor que les sals de ferro ( Fe3+ )ex: Supplivent. La posologia diària de ferro recomenat és de 150 a 200 mg en dos o tres preses, per optimitzar la tolerancia. La coloració de les femtes són modificades pel tractament ( femtes negres ) i poden aparèixer problemes digestius. la eficàcia del tractament és controlat per la immediata pujada de la taxa dels reticulocits . Això s'observa entre 7 i 10 dies després de la iniciació del tractament i/o per l'augment de la taxa d'hemoglobina aproximadament en un més. ( això varia de 2g/dl a més ).
• Suplements de vitamina B12 : L'administració de vitamina B12 oralment es realitza amb augment de dosis fins als 1000micrograms per dia. La via parenteral està reservada només en cas de malabsorció ( cianocobalamina, hidroxicianocobalamina ).
• Suplement en àcid fòlic : l'administració restaura les reserves necessàries per a una hematopoiesi normal. la dosi diaria és de 1 mg, juntament amb una dieta adequada.  El tractament és llarg, quatre mesos per a normalitzar els signes biològics. Un tractament a llarg terme és recomenat per a la hemòlisi crònica, sindrome de mal absorció refractària o mielofibrosi.
• Administració de eritropoietina recombinant ( EPO ) : La implementació d'un tractament per EPO estimula la eritropoiesi i l'augment de les necessitats de ferro. el ferro fixat a la transferrina s'esgota ràpidament i el ferro de reserva (ferritina ) és aleshores, mobilitzat. Aquesta mobilització és molt lenta i per tant, inclús si les reserves són suficients, aquestes no són accesibles  suficientment ràpid per satisfaer les seves necessitats. Això es tradueix en una manca funcional resultant una disminució de la resposta eritrocitària. Una anèmia persistent en un pacient tractat amb quimioteràpia i EPO pot doncs ser la conseqüència d'un dèficit en ferro provocant l'acceleració de l'eritropoiesi : la administració de EPO te que anar acompanyada d'un suplement en ferro si el coeficient de saturació de la transferina és < 20%.