ALCOHOLISMO

 Alcohol

El alcohol etílico o etanol es tóxico para la mayoría de tejidos del organismo, su consumo crónico y excesivo se ha asociado al desarrollo del síndrome de dependencia alcohólica, mejor conocido como alcoholismo; esta enfermedad va acompañada de numerosas consecuencias a nivel sistémico, tanto inflamatorias como degenerativas, provocando el deterioro gradual de diversos órganos, siendo un factor de riesgo para la aparición de enfermedades incapacitantes y muerte prematura. Diversas investigaciones científicas han constatado que cuanto más tiempo y cantidad de alcohol se ingiera, mayores serán los daños físicos adversos; sin embargo, los problemas médicos no surgen de forma inmediata sino después de varios años de consumo, por ejemplo, el daño hepático, pancreático o cardíaco no ocurre sin enviar algunos síntomas previos.

El alcohol, ya sea producto de la fermentación o procedente de la destilación, es un depresor de la transmisión nerviosa en el SNC, con presencia de tolerancia cruzada con otras sustancias; éste se absorbe con rapidez en el tubo digestivo, en mayor proporción en el intestino delgado y el colon (80 por ciento) y el resto en el estómago (20 por ciento), lo cual ocurre de forma muy lenta debido a la presencia de alimento; la molécula del alcohol es hidrosoluble en proporción variable y se distribuye homogéneamente por tejidos y líquidos corporales, llegando a tener altas concentraciones en sangre, asimismo, su composición le permite atravesar la barrera hematoencefálica y placentaria, estableciéndose la concentración máxima en sangre entre los 30 y 90 minutos seguidos de la ingesta. 

Se metaboliza por oxidación hepática en un 90-98 por ciento, puede ser eliminado sin metabolizar en un 2 a 10 por ciento por vías accesorias como el riñón, el pulmón y el sudor. La mayor parte del alcohol se transforma en acetaldehído por acción de la enzima alcohol-deshidrogenasa (ADH), responsable del 90-95 por ciento de la oxidación del etanol y el tiempo necesario para eliminar esta droga del organismo puede calcularse tomando como promedio una eliminación de 0,15 gr. /l por hora (alcoholemia).

Desde el punto de vista psicopatológico, lo más relevante son los cambios conductuales que aparecen tras beber alcohol, expresadas clínicamente en síntomas y signos los cuales se agrupan en tres categorías:

 1. Hiperexcitabilidad del sistema nervioso central,

 2. Hiperexcitabilidad del sistema nervioso autónomo y 

 3. Alteraciones cognitivas.

Síndrome de Intoxicación

La Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es el trastorno orgánico inducido por alcohol más común y la intoxicación aguda más frecuente; el efecto neurotóxico aparece en individuos no habituados con alcoholemias de 0,5mg/l. Las personas con tolerancia por uso continuo o habitual mantienen conductas normales con tasas de alcoholemia mucho más altas. 

Cálculo del consumo de alcohol

1. Graduación alcohólica Es el contenido de alcohol en gramos en 100 ml. de la bebida, y se expresa en grados Gay-Lusaac (°G.L.), o en porcentaje de alcohol (% Alc. Vol.)

2. Determinación del total de alcohol consumido (en gramos) Para principios de conversión, la OMS señala que el equivalente de 1 ml. de alcohol es de 0.79 gramos. Para determinar el consumo de alcohol total en gramos se debe realizar la siguiente operación: Gramos de alcohol= (cantidad ingerida en ml) x (Grados de alcohol x 0.1) x (0.79)

3. Unidad de bebida estandar ( UBE )

Medidas inmediatas

Ante un paciente con intoxicación aguda es necesario descartar la posibilidad de que sea causada por el uso de más de una sustancia, incluyendo a los psicofármacos, valorando como sigue:

 - Riesgo vital

- Nivel de conciencia y existencia de contusiones

 - Lesiones externas e internas

 - Agitación y auto o heteroagresividad

- Síntomas de tipo delirante o alucinatorio

 - Grado y tipo de intoxicación

 - Función cardiorespiratoria

 - Exploración neurológica básica

 - Complicaciones: hipoglucemia, deshidratación, fiebre, descompensación de otras patologías (diabetes, hipertensión, insuficiencia respiratoria), rabdomiólisis, broncoaspiración, hemorragias digestivas, etc

 - En mujeres en edad fértil, considerar la posibilidad de embarazo

Tratamiento farmacológico 

Medidas generales de soporte:

 Deberán estar aislados con pocos estímulos externos.

 - Proteger la vía aérea y prevenir la broncoaspiración.

 - Intubar y asistir ventilatoriamente en caso necesario.

 - Corregir hipotermia con calentamiento progresivo.

 - Hidratar con Solución Salina Normal (0,9%) y añadir dextrosa en agua destilada (DAD) al 10% en caso de embriaguez grado III o mayor e hipoglicemia confirmada.

 - Manejar la acidosis con rehidratación y bicarbonato de sodio en dosis de 0,5-1 mEq por kg de peso, en caso de profunda depresión del estado de conciencia e hipotensión persistente a pesar de la rehidratación

. - Hemodiálisis en pacientes con embriaguez severa, si no son alcohólicos crónicos.

 - Los diuréticos no ofrecen utilidad para aumentar la eliminación, por el contrario, aumentan la deshidratación del paciente.

Intoxicación leve: Si se trata de una intoxicación leve o moderada, la mejor opción es realizar la desintoxicación de forma ambulatoria y no requiere ningún tipo de tratamiento, salvo reposo; sin embargo, está contraindicada en pacientes con:

 - Síntomas confusionales-alucinatorios o con historia previa de delirium tremens.

 - Historia de crisis convulsivas.

- Estados de desnutrición, presencia de vómitos o diarrea severa.

 - Existencia de riesgo suicida

. - Ambiente familiar que no lo apoye y es probable que no acuda a las revisiones

. - Presencia de un episodio agudo de una enfermedad psiquiátrica comórbida.

 - Presencia de enfermedad física severa (cirrosis).

 - Abuso de múltiples sustancias tóxicas.

 - Fracaso en intentos previos de desintoxicación ambulatoria.

Cuando se presenta agitación psicomotora con presencia de agresividad, se requiere tratamiento urgente, siendo necesaria la sedación, sugiriendo fármacos antipsicóticos a dosis sedantes. 

1. Sedación:

 – Haloperidol 5 mg I.M. c/8 h.

 – Clorpromacina 25 mg I.M. c/8 h

. – Levomepromacina 25 mg I.M. c/8 h. 

La recomendación usual es combinar el haloperidol con cualquiera de los otros dos a dosis respuesta

2. Vitaminoterapia: 

Aunque no existe evidencia científica acerca de que las vitaminas tengan algún efecto sobre el cuadro de intoxicación o de abstinencia, se recomienda la administración de tiamina en todos los casos para prevenir la posible aparición de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff y demás sintomatología degenerativa del sistema nervioso por deficiencia de ésta vitamina. Se sugiere el uso de solución ámpulas a dosis de 100 a 300 mg/24hr. I.M.

Síndrome de abstinencia 

El Síndrome de Abstinencia del Alcohol (SAA) se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa como temblor, sudoración, taquicardia, hipertensión arterial, náusea, vómito, ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo imperioso de in- 47 gerir alcohol. En pacientes con abstinencia severa es factible que se presenten crisis convulsivas generalizadas, así como alteraciones de la sensopercepción que pueden ir desde ilusiones a estados alucinatorios que ponen en riesgo la vida del paciente, como en el caso de los estados confusionales conocido como Delirium Tremens, el cual cursa con agitación psicomotora y que si no es correctamente tratado puede conducir a la muerte, sobre todo cuando el paciente presenta otros trastornos orgánicos concomitantes como traumatismo cráneo-encefálico, hemorragia cerebral, neumonía, graves alteraciones hidroelectrolíticas, etc

Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia se presentan entre las 24 y 48 horas después de la ingesta de alcohol 

Los síntomas aparecen con relación al desequilibrio homeostático intracerebral provocado por la supresión brusca del efecto del alcohol, el cual está asociado a cambios en una amplia gama de neurotransmisores; de forma especial quedan afectados los circuitos relacionados con el sistema gabaérgico y glutamatérgico, lo que desencadena un estado de hiperactividad glutamatérgica y, a su vez, justifica la utilización de las benzodiacepinas. El Delirium Tremens, también conocido como “delirio alcohólico”, es la principal complicación del síndrome de abstinencia; es de aparición variable, tarda varios días en iniciar y suele durar entre tres y cinco días; es una psicosis orgánica caracterizada por un estado tóxico-confusional acompañado de trastornos somáticos, de curso grave, con riesgo de muerte por desequilibrio hidroelectrolítico, arritmias cardiacas, infecciones concomitantes, etc. Típico de este cuadro son las alucinaciones auditivas y visuales de animales amenazantes (Zoopsias), entre los más frecuentes son los insectos, provocando una sensación terrorífica, lo que ocasiona conductas defensivas y en ocasiones agresivas. Es importante destacar que los pacientes se percatan de la irrealidad de la situación que experimentan, por lo que aumenta aún más su ansiedad; en consecuencia se ha reportado una alta incidencia de mortalidad durante estas crisis.

El principal objetivo del tratamiento es el de controlar o disminuir los síntomas de abstinencia, prevenir la aparición de complicaciones como el Delirium Tremens y las crisis convulsivas, entre otras; de ahí que el tratamiento será siempre sintomático y se basará principalmente en controlar factores ambientales, factores médicos como el desequilibrio hidroelectrolítico, enfermedades médicas intercurrentes y la posible comorbilidad psiquiátrica, con la finalidad de evitar el desarrollo y evolución hacia un SAA grave. Las benzodiacepinas constituyen el tratamiento de primera elección para controlar la ansiedad y demás síntomas provocados por la abstinencia alcohólica, estos fármacos pueden ser administrados durante los cinco días subsecuentes al abandono del alcohol. En dosis proporcionales a la gravedad del síndrome de abstinencia reducen el malestar y las complicaciones, incluidas las crisis convulsivas y el delirio. Las benzodiacepinas de acción prolongada como el diazepam son preferibles a las de acción corta:

 Diazepam: aunque la benzodiacepina es uno de los tranquilizantes que se asocia con frecuencia a provocar problemas de dependencia e intoxicaciones severas cuando se mezcla con alcohol, es el fármaco de primera elección para el control del SSA y preferentemente se debe utilizar en pacientes hospitalizados con infraestructura necesaria para atender emergencias, especialmente si hay riesgo de crisis convulsivas; la dosis recomendada va de 10 a 20 mg I.M. y en casos severos se puede prescribir a dosis más alta, por ejemplo 20 mg cada una o dos horas hasta que el paciente esté tranquilo y levemente sedado, reduciendo la dosis en forma progresiva y de acuerdo con la evolución de cada caso en particular a lo largo de cuatro a siete días siguientes. 

diazepam

– Clorazepato dipotásico: está recomendado en los tratamientos ambulatorios dado que su potencial de abuso es menor; se indica una dosis de 15- 200 mg/24 h., empezando con cuatro tomas al día. 

clorazepato dipotásico

 Alprazolam: no es una droga de primera elección por tener una vida media corta, razón por la cual se tiene que utilizar mayores dosis y con más frecuencia; sin embargo, su uso en casos particulares se recomienda a dosis de 2 mg cada seis horas

Alprazolam

Baclofeno: es un fármaco que ha demostrado mejorar los síntomas del SAA, reduciendo el craving y la ansiedad en los individuos alcohólicos. La dosis recomendada contempla un amplio rango, el cual 50 puede ir de 30 a 150 mg/24 horas, de acuerdo a la valoración de cada caso en particular. El tratamiento se puede utilizar por espacio de dos a cuatro semanas, aunque algunos estudios lo han sugerido como tratamiento de mantenimiento.

baclofeno

Tratamiento del Delirium Tremens

Este trastorno requiere de atención en el menor tiempo posible y en un servicio de urgencias. El paciente deberá estar vigilado de forma estrecha controlando signos vitales, previniendo accidentes y lesiones por el riesgo de agitación psicomotora que acompaña a este cuadro clínico o bien, los estados confusionales que pudieran progresar a estados de estupor, depresión de la respiración central y/o broncoaspiración que pudiera causarle la muerte. Es muy probable que necesite sujeción mecánica debido al estado de agitación psicomotriz; deberá canalizarse una vía parenteral ante la necesidad de rehidratar y del manejo farmacológico por vía intravenosa, contemplando la sedación y la vitaminoterapia.

Como parte de las complicaciones, el paciente puede tener alucinaciones auditivas durante un tiempo prolongado y desarrollar un cuadro clínico similar a la esquizofrenia.

Crisis convulsivas

Entre 10 y 25 por ciento de los pacientes alcohólicos presentan crisis convulsivas generalizadas en las primeras 48 horas de abstinencia alcohólica.

 - Las pautas de desintoxicación con benzodiacepinas pueden prevenir la aparición de crisis comiciales, además de apoyar al tratamiento agudo de las mismas.

 - No se recomienda la utilización rutinaria de benzodiacepinas como profilaxis de crisis comiciales en pacientes con síndrome de abstinencia sin antecedentes de epilepsia, ni tampoco para tratamiento prolongado en pacientes con una crisis única.

 - No existe evidencia suficiente para recomendar la fenitoína como tratamiento de crisis comiciales relacionadas con el alcoholismo o con la abstinencia

Síndrome de dependencia

La dependencia del alcohol se manifiesta como un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos, diagnosticado a través de los siguientes criterios :

- Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol.

- Dificultad para controlar el consumo de alcohol, bien para controlar el inicio de consumo, para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida.

- Síntomas somáticos de un sindrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se reduzca o cese, o consumo de alcohol con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

- Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de alcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más baja

- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de alcohol.

- Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.

Un signo particular del alcoholismo son los periodos de amnesia con alteración profunda de la memoria y de la conciencia que puede durar desde algunos momentos hasta varios días, por ejemplo, el usuario de estas sustancias pudo haber estado interactuando con sus amigos durante toda una noche y al día siguiente no recordar nada. 

Tratamiento farmacológico

Comienza con una primera fase de desintoxicación, la cual consiste básicamente en la supresión total del consumo de alcohol de forma ambulatoria u hospitalaria, de acuerdo con las características del paciente, continuando con la fase de deshabituación, con el objetivo de prevenir las recaídas; esta fase suele ser la más compleja y durar entre uno y dos años, en los se debe tener control médico y contención (reeducación psicológica). A todos los pacientes con dependencia del alcohol de larga evolución y con signos de desnutrición se les deben aportar:

- Complejo vitamínico B.

- Si los niveles de ácido fólico fuesen bajos se debe añadir también al procedimiento.

El tratamiento deberá combinar varias medidas aplicando protocolos farmacológicos y abordajes psicosociales en un entorno altamente especializado en adicciones y cuya meta final deberá contemplar tanto la abstinencia sostenida como la recuperación integral del paciente, a través de la rehabilitación y la reinserción social.

a) Fármacos aversivos o interdictores 

Disulfiram

Este medicamento inhibe la enzima hepática Aldehido Deshidrogenasa, bloqueando el metabolismo del alcohol en el estado de acetaldehído; este último se acumula en el organismo y provoca una reacción tóxica conocida como Efecto Antabús, que se manifiesta clínicamente por:

Signos

• Enrojecimiento facial excesivo
• Taquicardia
• Arritmias
• Hipotensión arterial
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Colapso cardiorespiratorio
• Diaforesis
• Sequedad de mucosas

Síntomas

• Palpitaciones en la cabeza y cuello
• Cefalea
• Náuseas
• Debilidad
• Sensación subjetiva de calor
• Visión borrosa
• Dolor torácico
• Agitación psicomotora
• Ansiedad

 La reacción suele empezar de 10 a 30 minutos después de consumir alcohol y dura varias horas y puede ser peligrosa para pacientes con las siguientes patologías: insuficiencia hepática o renal, insuficiencia respiratoria, hipertensión, diabetes, etc. Este fármaco está totalmente contraindicado en personas que sufren psicosis, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, epilepsia o durante el embarazo. El Disulfiram se administra por vía oral en dosis de 250 - 500 mg. /24h, uno o dos comprimidos / 24 horas en una sola toma, inicia el efecto a las 12 horas de haberlo tomado. Dado que el bloqueo enzimático que produce es más persistente, su efecto farmacológico puede seguir disuadiendo al paciente sobre la posibilidad de beber alcohol durante los días siguientes a la suspensión del fármaco, la evidencia clínica señala que cuando se toma todos los días su efecto puede persistir durante siete días o incluso más después de la última toma, pero depende de la constancia de cada paciente. El tratamiento con este medicamento se recomienda por un periodo de 12 meses, acompañado de terapias psicológicas. Los efectos secundarios más frecuentes son letargia, fatiga, vómitos, halitosis y sabor desagradable, impotencia y, en ocasiones, dificultad para respirar. 

b) Fármacos contra la compulsión a beber y la pérdida de control (anticraving)

El alcohol, igual que otras drogas, actúa sobre el sistema de recompensa aumentando la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens, lo que da lugar al refuerzo y al efecto de sensibilización, por el cual en las primeras tomas se produce un aumento del deseo de seguir consumiendo y por consiguiente la dificultad para controlar el deseo. En estos fenómenos aparecen implicados los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico, opioide y glutamatérgico N-Metil-D-Aspartato (NMDA

Naltrexona

Este medicamento se encuentra dentro de los más utilizados siendo un antagonista opioide, el cual se desarrolló para prevenir las recaídas en pacientes que habían completado una desintoxicación de opiáceos, bloqueando los receptores opioides Mu, Kappa y Delta. 

Este antagonismo opioide bloquea los efectos reforzadores del alcohol mediados por receptores opioides en los circuitos motivacionales cerebrales; este fármaco ha demostrado ser eficiente durante la fase de deshabituación alcohólica, evitando las recaídas y, de esta forma, reforzando la abstinencia a largo plazo; su mecanismo de acción es bloquear el efecto reforzador del alcohol tras su consumo, lo que causa que los pequeños consumos de alcohol durante el tratamiento de deshabituación pierdan su capacidad de refuerzo y la conducta de consumo termine por extinguirse, facilitando la adherencia y el mejor cumplimiento del tratamiento y la rehabilitación. Es posible que este fármaco reduzca el Craving y la euforia asociada al consumo de bebidas alcohólicas. La dosis recomendada es de 50 mg por día en pacientes con un deseo recurrente por consumir alcohol, y puede elevarse a 100 mg por día (Anton, et al. 2006). El tratamiento se programa para los primeros tres a seis meses, aunque puede ser necesario prolongarlo hasta 12; puede combinarse con otros fármacos que tengan capacidad de modular el consumo de alcohol, como ISRS o acamprosato, aunque este último no existe en México. Estudios clínicos han reportado que el disulfiram parece ser superior a la naltrexona, ya que consigue una mayor reducción de recaídas; por su parte, la naltrexona consigue una mayor reducción del craving. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas y cefalea, adicionalmente puede presentarse mareo, astenia, inquietud, insomnio o ansiedad, estos síntomas pueden aparecer durante los primeros días de tratamiento y tienden a desaparecer a los pocos días. 

 

Baclofeno

Este es un fármaco relajante muscular y antiespasmódico utilizado principalmente en síntomas musculares de la esclerosis múltiple, como espasmos, rigidez y dolor, así como en otras enfermedades de la médula espinal o trastornos cerebrales. En Europa ha sido utilizado en el tratamiento de la dependencia del alcohol principalmente, basado en su acción agonista selectiva sobre receptores GABABB ejerciendo acciones inhibidoras directas e indirectas en las neuronas dopaminérgicas. Su uso debe ser valorado ante enfermedades del riñón, epilepsia y en personas con antecedentes de accidentes cerebrovasculares o de trombosis.

ISRS ( Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina )

En la actualidad se tiende a considerar que los ISRS son eficaces en pacientes que tienen sintomatología depresiva relevante y persistente tras la abstinencia y en los que tienen antecedentes depresivos o ansiosos. En tales casos, además de controlar la sintomatología depresiva, se tendrían un efecto positivo sobre el mantenimiento de la abstinencia y la propensión a las recaídas, pero en ausencia de estos síntomas, los ISRS no han mostrado eficacia suficiente.

c) Fármacos anticonvulsivantes

Los agentes anticonvulsivantes como la carbamazepina y ácido valpróico han demostrado ser eficaces en la fase de deshabituación en estudios controlados. El Topiramato es un agente progabaérgico y antiglutamatérgico, es el anticonvulsivante con datos más sólidos sobre su eficacia en la fase de deshabituación. Este fármaco precisa una escalada de dosis al iniciar el tratamiento con 200 a 300 mg por día e incrementando la dosis cada cuatro a siete días, hasta alcanzar dosis de 600 a 1200 mg por día. Algunos ensayos clínicos controlados han comprobado que la naltrexona, topiramato y ondansetrón pueden tener un efecto de reducción del craving de alcohol.

d) Fármacos antipsicóticos o neurolépticos

Olanzapina

Un ensayo clínico controlado no encontró superioridad en la deshabituación alcohólica de olanzapina frente a placebo (Guardia, et al., 2004)

Quetiapina

Ha demostrado su efectividad en la deshabituación alcohólica de pacientes con un inicio precoz en el consumo  a dosis de 400 mg al día, sin embargo, no superó al placebo en otro estudio a dosis de 600 mg por día en pacientes bipolares. La quetiapina disminuye el consumo de alcohol, el deseo por el alcohol y la intensidad de los síntomas psiquiátricos, manteniendo un buen nivel de tolerancia sin tratamiento coadyuvante. No se sabe con certeza cuál es la duración óptima del tratamiento con acamprosato, disulfiram y naltrexona, ya que debe ser evaluado individualmente y hay pocos datos para apoyar su uso más allá del año de abstinencia. 

Complicaciones médicas

Dentro de los inconvenientes más comunes del sistema nervioso se encuentran los trastornos neuropsiquiátricos que a continuación se describen:

- Trastornos psicóticos: la dependencia crónica al alcohol puede dar lugar a la aparición de trastornos psicóticos agudos o crónicos.

 - Alucinosis alcohólica. 

 - Delirium Tremens 

 - Encefalopatía de Wernicke 

 - Psicosis de Korsakoff 

 - Atrofia cerebral generalizada

 - Neuropatía periférica (polineuritis) 

Daños en otros órganos y sistemas:

 - Enfermedad hepática alcohólica

 - Trastornos del páncreas 

 - Enfermedades del tracto gastrointestinal

 - Enfermedades cardiacas, circulatorias, hematológicas, metabólicas y endocrinas 

 - Osteoporosis y osteopenia

 - Determina el desarrollo de ciertos tipos de cáncer

 - Causa de la fetopatía alcohólica en mujeres embarazadas consumidoras 

 - Síndrome Alcohólico Fetal

Si el consumo de alcohol se presenta a edades más tempranas, mayores serán las capacidades psíquicas deterioradas, como:

Área afectada                                                        Manifestación clínica.

Lóbulo frontal                                                         Alteración en la planificación, la toma de decisiones,                                                                                  control de impulsos y memoria

Hipocampo                                                             Déficits de la memoria, especialmente para hechos y                                                                                  sucesos nuevos

Cerebelo                                                                 Disminución del equilibrio y la coordinación motora

Puente y Médula                                                    Alteración de reflejos vitales como la respiración y el                                                                                 ritmo cardiaco

Comorbilidad psiquiátrica

Los trastornos psiquiátricos tienen una prevalencia mayor entre las personas que consumen alcohol de forma crónica, tales como:

- Trastornos del estado de ánimo 

- Trastornos de la personalidad 

- Trastornos psicóticos 

- Trastornos de ansiedad 

- Suicidio

Interacciones farmacológicas

El Disulfiram interacciona con varios fármacos, aumenta el efecto de las warfarinas reduciendo el tiempo de protrombina; e inhibe el metabolismo de los antidepresivos  tricíclicos, de la fenitoína y de las BZD. Esta sustancia no debería ser administrada a pacientes que tomen antidepresivos. El consumo de alcohol y benzodiacepinas aumentan entre 20 y 30 por ciento los efectos sedantes.

Recomendaciones:

• Diagnosticar y tratar oportunamente el síndrome de abstinencia alcohólica. Llevar a cabo un proceso de referencia cuando este sea requerido. La realización del tratamiento del SAA en un contexto ambulatorio u hospitalario dependerá de factores médicos del paciente y de su accesibilidad a recursos sociales o familiares
• El tratamiento de desintoxicación debe realizarse siempre, de manera que disminuya el sufrimiento del paciente, evitando el desarrollo de un SAA y prevenir los graves síntomas que puedan surgir y complicar el proceso
• Las benzodiacepinas no deben administrarse durante más de una semana debido a su potencial adictivo
• En adultos mayores se recomiendan dosis de carga de benzodiacepinas o basado en los síntomas y específicamente con Iorazepam
• Restringir el empleo de betabloqueadores a pacientes con enfermedad coronaria y aquellos con hiperactividad autonómica severa que no se controla con benzodiacepinas.
• La naltrexona debe ser retirada de 48 a 72 horas antes de una intervención quirúrgica, particularmente cuando se trata de una cirugía mayor, ya que puede interferir en los efectos de los analgésicos opioides.
•  Cuando se emplea disulfiram requiere de la firma previa de consentimiento informado por parte del paciente y el familiar responsable, debido a sus efectos adversos si se consume alcohol
• El familiar debe supervisar la toma diaria de disulfiram, para mejorar su cumplimiento terapéutico.

Poblaciones especiales

Los cuadros de alcoholismo en adultos mayores son más severos y con mayor incidencia de complicaciones, por ello las benzodiacepinas deben utilizarse con cautela para evitar la sedación excesiva y el deterioro funcional y cognitivo. La naltrexona está contraindicada en pacientes con diagnóstico de hepatitis aguda o insuficiencia hepática y renal, se deberán realizar pruebas hepáticas sistemáticamente. Tanto el disulfiram como la naltrexona están contraindicados en las mujeres embarazadas o que amamantan. Las mujeres embarazadas deben evitar el consumo de alcohol a cualquier dosis, ya que la molécula de etanol atraviesa rápidamente la barrera placentaria y resulta tóxico para el feto, dando origen al Síndrome Alcohólico Fetal también conocido como “trastornos del espectro alcohólico fetal”, el cual se caracteriza por restricción del crecimiento intrauterino, retardo mental, microcefalia, fisuras palpebrales cortas, anormalidades cardiacas y dismorfogénesis facial característica, lo que se traduce en un déficit del desarrollo de habilidades de aprendizaje, memoria, reacción motriz y de lenguaje. La farmacoterapia del alcoholismo se complementa con una intervención psicosocial, orientada hacia la prevención de recaídas para favorecer los cambios conductuales necesarios e incrementar la motivación y la adherencia al tratamiento.