ACNE

                                                     

                                                                      ACNE

                                        

acne

L'acne és una malaltia inflamatòria de la unitat pilosebàcia. És una de les patologies dermatològiques més freqüents, ja que afecta quasi al 80% dels adolescents entre els 11 i els 30 anys. Representa el 25% de les consultes al dermatòleg i possiblement aquest número sigui encara major en la consulta del pediatre i metge de capçalera.

Pot durar molts anys, deixa cicatrius persistents i provoca efectes adversos importants en el desenvolupament psicològic del pacient que la pateix.

En realitat sabem que l'acne té relació amb el " despertar hormonal " que esdevé en l'adolescència, que és quan apareix. Però desconeixem exactament quina és aquesta relació. No sabem per què hi han persones que no pateixen acne i per què hi han persones que mantenen el seu acne durant anys.

La etologia és multifactorial i actualment existeixen tractaments molt efectius per a controlar cadascun dels factors patogènics implicats.

El coneixement correcte de les bases fisiopatològiques de l'acne permet efectuar una aproximació terapèutica adequada que sovint és definitiva en casos lleus o  moderats, i permet ajudar de forma correcte en els més greus.

ETIOPATOGÈNIA

És pot definir l'acne com una malaltia de caràcter inflamatori que afecta a la glàndula pilosebàcia amb la intervenció del Propionibacterium acnes i altres bacteris. La seva patogènia no queda encara del tot definida, però el coneixement dels diferents factors que intervenen en la mateixa ha permès desenvolupar noves mesures terapèutiques específiques.

Factors patogènics

• Increment de la secreció sebàcia ( de composició alterada ) degut a un augment de l'activitat dels andrògens sobre la glàndula sebàcia
• Alteració de la queratinització i obstrucció del canal fol.licular ( formació de barbs ).
• Proliferació bacteriana per P. acnes que produeix substàncies inflamatòries.
• Activació de la resposta immunitària i de la inflamació.

La lesió inicial, el microbarb, és el resultat de l'obstrucció dels fol·licles sebacis per un excés de sèu ( sebo ) al que s'afegeix un dipòsit de cèl.lules epitelials descamades procedents de la paret fol-licular. aquests dos factors causen lesions no inflamatòries com els barbs oberts ( punts negres ) i els microquists o barbs tancats. Un bacteri anaeròbi, el P.acnes, prolifera amb facilitat en aquest ambient i provoca l'aparició de mediadors de la inflamació.

Altres factors patogènics

Existeixen algunes evidències que confirmen una certa predisposició genètica en l'aparició de l'acne . existeixen també factors racials ja que, per exemple, la raça negra té més tendència a patir-ho.

Factors fisiològics com el cicle menstrual i l'embaràs poden així mateix influir en la seva aparició.

La impressió popular de que alguns aliments poden provocar lesions d'acne no ha pogut ser demostrada científicament. Ni la xocolata, ni els fruits secs, ni els embotits, així com tampoc el contingut calòric de la dieta s'han demostrat importants en la patologia de l'acne.

El clima resulta també un factor controvertit. Si bé la majoria dels pacients milloren durant l'estiu, altres poden empitjorar ( acne Solaris aestivalis ).

L'estrès juga també un paper important, i l'ús de cosmètics que no siguin elaborats com " lliures de greix ", poden fer persistir l'acne en pacients postadolescents.

En l'acne iatrogènic, els corticoides, alguns antidepresius tricíclics, fenilhidantoines i liti, així com els derivats de la vitamina B, poden estar implicats.

CLASSIFICACIÓ

Segons el tipus de lesió es classifica en :

• Lesions no inflamatòries : Els barbs tancats o microquists, son l'element més característic, i el que defineix a l'acne. Pel contrari els barbs oberts no es troben sempre ni acostumen a presentar canvis inflamatoris. El seu aspecte es degut a la compactació de cèl-lules fol-liculars en el conducte i a la oxidació del sèu i la melanina, no a la brutícia.
• Lesions inflamatòries : Inclouen pàpules, pústules, nòduls, quists i posteriorment cicratius. Aquestes últimes no sempre van lligades a una manipulació de les lesions ni tampoc a la gravetat de l'acne.

Estadis de les lesions :

Per a valorar l'estat inicial de l'acne i la posterior evolució del tractament instaurat, és important senyalar la gravetat de la malaltia :

• Grau 0 : Preacne
• Grau 1 : Barbs i pàpules
• Grau 2 : Pàpules i pústules superficials
• Grau 3 : Pústules profundes i nòduls
• Grau 4 : Nòduls i quists

Localització i extensió de les lesions

Quasi tots els pacients presenten lesions en la cara, i aproximada ment la meitat les presenten en l'esquena i el pit. Només en un 1% tenen lesions severes en tronc sense afectació facial.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

• Dermatitis perioral induïda per corticoteràpia prolongada ( erupció monomorfa papulopostulosa amb eritema de fons, sense barbs ).
• Rosaceoa o acne rosacea ( pàpules, quists i nòduls amb absència de barbs, en galtes i nas, que apareixen en la edat adulta).
• Foliculitis de la barba ( pàpules amb rodet eritematós per inflamació dels fol·licles pilosos dels pèls de la barba, limitats per tant a aquests).
• Lupus eritematós ( lesions rodones discretament sobre-elevades, de color vermell violaci i tamany variable que afecta a àrees exposades a la llum U.V. : àrea de papallona de la cara, front, cuir cabellut, orelles).
• La síndrome carcinoide ( episodis recidivants de envermelliment facial i d'altres àrees que al cronoficar-se donen lloc a estigmes de rosacea, enrogiment escleral,telangiectasias i cianosi facial).

POSSIBILITATS TERAPÈUTIQUES

És necessari un tractament continuat i esglaonat, començant habitualment amb tractaments tòpics. Es té que evitar la manipulació de les lesions. No hi ha que modificar els hàbits alimentaris i es té que aconsellar una higiene específica adequada.

Tractaments dirigits a reduir la descamació de les cèl.lules epitelials ductals

Existeixen diferents possibilitats :

• Tretinoína tòpica i isotrtenoína tòpica : Son derivats del àcid retinoic (àcid transretinoic i 13-cis-retinoic, respectivament ). Disminueixen la descamació i per tant també el número de barbs i microbarbs. Existeixen cremes i gels de tretinoína a diferents concentracions ( 0,01%, 0,025% i 0,05%). Si comencem a fer-lo servir en concentracions inferiors, s'aconsegueix que el adolescent no abandoni el tractament pel efecte irritant ( beneficiós però molest ) que les concentracions elevades produeixen. És eficaç per les lesions no inflamatòries, i en general no és necessari associar-lo a antibiòtics tòpics. No taca la roba i es discretament fotosensibilitzant.

cremes i gels amb àcid retinoic

• Àcid salicílic :En formulació hidroalcohòlica del 0,5% al 2%. És menys efectiu que els anteriors.
• Adapalè : (gel al 0,1% ) retinoide tòpic de recent aparició de similars característiques a la tretinoína tòpica, però menys irritant.
• Tazarotè : És un altre retinoide tòpic en forma de gel al 0,05% i al 0,1%. En Espanya només està aprovat pel tractament de la psoriasi. La seva eficàcia és similar a la isotretinoína.

Tractaments dirigits a evitar la proliferació del P.acnes

P.acnes és molt sensible a molts antibiòtics in vivo, però no tots poden arribar a concentracions suficients en l'ambient ric en lípids del fol·licle sebaci.

• Peròxid de benzoïl : Disponible en tres concentracions ( 2,5%,5%, i 10% ). Antic però molt eficaç en el tractament tòpic de les lesions inflamatòries, sobre tot si s'associa amb un antibiòtic tòpic com la eritromicina. Pot irritar la pell si es fa servir d'una manera inadequada.
• Clindamicina tòpica , eritromicina tòpica i àcid azelaic semblen tenir una eficàcia semblant contra P.acnes, però menor que el peròxid de benzoïl. El nadifloxacino , una nova quinolona tòpica té excel·lent eficàcia en front al P.acnes.
• Tractament amb antibiòtics sistèmics. Les tetraciclines son els antibiòtics de primera elecció, reservant-se els macròlids ( eritromicina )per a les situacions en les que aquelles estan contraindicades. Totes les tetraciclines son igual de eficaces,però les més utilitzades per la seva comoditat posològica son la minociclina i doxiciclina (ambdues 100 mg al dia ).Poden produir intolerància digestiva i fotosensibilitat. La millora pot començar a partir de la segona setmana, tot i que el màxim efecte es produeix als 2-3 mesos. És convenient prendre-les amb aigua i amb l'estómac buit. Estan contraindicades en l'embaràs.

Tractaments dirigits en reduir la producció de sèu

• Antiandrògens : La ciproterona és l'antiandrògen més usat. Actua disminuint la secreció sebàcia. La forma més utilitzada és l'associació de 2 mg d'acetat de ciproterona y 35 mg de etinilestradiol ( Diane 35 diario ). Pot afegir-se un suplement de 50 mg al dia d'acetat de ciproterona  durant els 10 primers dies del cicle menstrual en aquells casos en els que s'associi alopècia ( pèrdua de cabell ) i hirsutisme (borrissol a la pell ). Els principals efectes secundaris son els trastorns menstruals, disminució de la libido i depressió. L'efecte clínic màxim es produeix entre els 3 i 6 mesos de tractament. S'ha comparat l'eficàcia clínica dels anticonceptius de segona i tercera generació, sense observar diferències.
• Isotretenoína oral : És un retinoide sintètic, un metabolit de la vitamina A . És l'únic tractament que altera el curs de la malaltia i produeix una taxa de curació del 70%. Actua disminuint l'adherència de les cèl.lules epitelials del fol.licle i reduint dràsticament la secreció sebàcia. Ambdues accions produeixen una disminució del tamany de la glàndula sebàcia, que es manté un cop finalitzat el tractament. El tractament dura entre 5 i 6 mesos i la dosi diària és de 0,5-1 mg /Kg/dia repartides en dues dosis. Donada la seva efectivitat es sol donar com a tractament únic. No es té que associar a àcid retinoic tòpic perquè empitjora la irritació cutània, ni a les tetraciclines perquè disminueix l'efecte antiacneic i augmenta el risc d'hipertensió intracraneal. El seu principal inconvenient radica en els efectes secundaris. Entre aquests destacar la seva teratogenicitat que persisteix al llarg de tot l'embaràs. Precisa d'un control analític al principi, al mes i posteriorment cada 3 mesos. Entre les alteracions analítiques més freqüents son la hiperlipidèmia ( especialment la hipertrigliciridèmia ) i augment de les transaminasses.És molt freqüent la xerosis ( sequedat de pell i mucoses ), responsable de la pruïja, quelitis, conjuntivitis i sequedat nasal.També produeix fotosensibilitat que fa aconsellable l'ús de filtres solars. En Espanya, és un medicament d'especial control mèdic ( EMC ), per això, només pot ser indicat pel dermatòleg, que és el responsable del seguiment del pacient.

tractament amb isotretinoína oral

                                                          

QUAN I COM ES TÉ QUE TRACTAR UN ACNE

El tractament es té que realitzar a partir del moment en que el pacient consulti, sense necessitat d'esperar l'aparició de lesions greus.

1. Acne comedodiano : àcid retinoic, peròxid de benzoïl,isotretinoína tòpica i àcid azelaic poden ser utilitzats. L'àcid retinoic és el comedolític més potent i , per tant, és d'elecció en acne comedodià ( amb barbs), no inflamatori.
2. Acne inflamatori :
1. Grau I o lleu :Àcid retinoic o adapalè, peròxid de benzoïl i antibiòtics tòpics sols o en associació.
2. Grau II o moderat : antibiòtics sistèmics i àcid retinoic o peròxid de benzoïl tòpics. En dones una alternativa eficaç son els antiandrògens
3. Grau III o greu : o que no respon a tractaments anteriors : isotreteinoína oral.

És aconsellable la derivació al dermatòleg en aquests casos :

1. Variants severes d'acne, com acne fulminant
2. Acne nòdul-quístic, que podria beneficiar-se del tractament amb isotretinoína oral.
3. Acne que provoqui problemes socials o psicològics, inclosos trastorns dismorfofòbics ( preocupació excessiva de l'aspecte físic )..
4. Pacients amb acne moderat que no milloren amb tractaments tòpics i sistèmics durant al menys 6 mesos.
5. Sospita de procés endocrinològic com causa d'acne ( ex : síndrome d'ovari poliquístic ) subsidiari de tractament.

PRODUCTE	PRESENTACIÓ	MECANISME D’ACCIÓ	CONSELLS DE PRESCRIPCIÓ	EFECTES SECUNDARIS
Àcid retinoic o Tretinoína	Cremes al 0,025%, 0,1% i 0,4%. Gel al 0,5%	Comedolítica	Aplicar per a tota la regió afectada. Començar amb concentracions baixes per la nit	Fotosensibilitat. Eritema i sequedat cutània. No s’aconsella en el embaràs.
Peròxid de benzoïl	Cremes i gels al 2,5%,5% i 10%	Antibacteriana	El referit per l’àcid retinoic	Eritema i sequedat. No en l’embaràs
Isotretenoína tòpica	Gel al 0,05%	Comedolítica	Aplicar per a tota la regió afectada per la nit. D’elecció en pells sensibles	Menys irritant que el’àcid retinoic. No aconsellat en l’embaràs
Adapalè	Gel al 0,1%	Comedolítica	Aplicar per a tota la regió afectada	Menys irritant que l’àcid retinoic.No aconsellat en l’embaràs
Àcid azelaic	Crema i gel al 20%	Actua sobre els 3 mecanismes	Aplicar a l’inici per la nit i pujar a 3 aplicacions al dia	Menys irritant que l’àcid retinoic. Es pot fer servir en l’embaràs
Antibiòtics	Eritromicina al 2% gel o solució. Clindamicina al 2% en solució	Antibacteriana i lleument antiflamatori	Aplicar per a tota la regió afectada 2 cops al dia	Irritació local. Segurs en l’embaràs.

CONCLUSIONS

1. L'acne és una dermatosi inflamatòria crònica del fol.licle pilosebàci molt freqüent especialment entre els pacients de 12 a 18 anys en la que estan implicats diversos mecanismes etiopatogènics.
2. La resposta al tractament és lenta, pel que es té que transmitir confiança i entusiasme al pacient, com revisions freqüents que assegurin el compliment del tractament.
3. Es pot produir gran morbiditat, ja que en ocasions cura deixen cicratius, deformants, lo que afecta la qualitat de vida del individu i les seves relacions psicosocials.
4. Per facilitar el maneig de l'acne, afavorir una bona evolució de les lesions i garantir la adherència del pacient al tractament , es precisa realitzar una tasca de consell apropiat.
5. La isotretenoína oral és l'únic tractament que altera el curs natural de la malaltia amb una tasa de curació a llarg termini de entre un 70% a 90%.
6. El peròxid de benzoïl al 2,5%, 5 o 10%, ha demostrat la seva eficàcia sigui la que sigui la severitat de l'acne. És el tractament de primera elecció.
7. No existeix evidència de que les modificacions dietètiques varien la gravetat del procés, per tant, no estan indicades recomanacions específiques en aquest sentit.