ALCOHOLISMO

 Alcohol

El alcohol etílico o etanol es tóxico para la mayoría de tejidos del organismo, su consumo crónico y excesivo se ha asociado al desarrollo del síndrome de dependencia alcohólica, mejor conocido como alcoholismo; esta enfermedad va acompañada de numerosas consecuencias a nivel sistémico, tanto inflamatorias como degenerativas, provocando el deterioro gradual de diversos órganos, siendo un factor de riesgo para la aparición de enfermedades incapacitantes y muerte prematura. Diversas investigaciones científicas han constatado que cuanto más tiempo y cantidad de alcohol se ingiera, mayores serán los daños físicos adversos; sin embargo, los problemas médicos no surgen de forma inmediata sino después de varios años de consumo, por ejemplo, el daño hepático, pancreático o cardíaco no ocurre sin enviar algunos síntomas previos.

El alcohol, ya sea producto de la fermentación o procedente de la destilación, es un depresor de la transmisión nerviosa en el SNC, con presencia de tolerancia cruzada con otras sustancias; éste se absorbe con rapidez en el tubo digestivo, en mayor proporción en el intestino delgado y el colon (80 por ciento) y el resto en el estómago (20 por ciento), lo cual ocurre de forma muy lenta debido a la presencia de alimento; la molécula del alcohol es hidrosoluble en proporción variable y se distribuye homogéneamente por tejidos y líquidos corporales, llegando a tener altas concentraciones en sangre, asimismo, su composición le permite atravesar la barrera hematoencefálica y placentaria, estableciéndose la concentración máxima en sangre entre los 30 y 90 minutos seguidos de la ingesta. 

Se metaboliza por oxidación hepática en un 90-98 por ciento, puede ser eliminado sin metabolizar en un 2 a 10 por ciento por vías accesorias como el riñón, el pulmón y el sudor. La mayor parte del alcohol se transforma en acetaldehído por acción de la enzima alcohol-deshidrogenasa (ADH), responsable del 90-95 por ciento de la oxidación del etanol y el tiempo necesario para eliminar esta droga del organismo puede calcularse tomando como promedio una eliminación de 0,15 gr. /l por hora (alcoholemia).

Desde el punto de vista psicopatológico, lo más relevante son los cambios conductuales que aparecen tras beber alcohol, expresadas clínicamente en síntomas y signos los cuales se agrupan en tres categorías:

 1. Hiperexcitabilidad del sistema nervioso central,

 2. Hiperexcitabilidad del sistema nervioso autónomo y 

 3. Alteraciones cognitivas.

Síndrome de Intoxicación

La Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es el trastorno orgánico inducido por alcohol más común y la intoxicación aguda más frecuente; el efecto neurotóxico aparece en individuos no habituados con alcoholemias de 0,5mg/l. Las personas con tolerancia por uso continuo o habitual mantienen conductas normales con tasas de alcoholemia mucho más altas. 

Cálculo del consumo de alcohol

1. Graduación alcohólica Es el contenido de alcohol en gramos en 100 ml. de la bebida, y se expresa en grados Gay-Lusaac (°G.L.), o en porcentaje de alcohol (% Alc. Vol.)

2. Determinación del total de alcohol consumido (en gramos) Para principios de conversión, la OMS señala que el equivalente de 1 ml. de alcohol es de 0.79 gramos. Para determinar el consumo de alcohol total en gramos se debe realizar la siguiente operación: Gramos de alcohol= (cantidad ingerida en ml) x (Grados de alcohol x 0.1) x (0.79)

3. Unidad de bebida estandar ( UBE )

Medidas inmediatas

Ante un paciente con intoxicación aguda es necesario descartar la posibilidad de que sea causada por el uso de más de una sustancia, incluyendo a los psicofármacos, valorando como sigue:

 - Riesgo vital

- Nivel de conciencia y existencia de contusiones

 - Lesiones externas e internas

 - Agitación y auto o heteroagresividad

- Síntomas de tipo delirante o alucinatorio

 - Grado y tipo de intoxicación

 - Función cardiorespiratoria

 - Exploración neurológica básica

 - Complicaciones: hipoglucemia, deshidratación, fiebre, descompensación de otras patologías (diabetes, hipertensión, insuficiencia respiratoria), rabdomiólisis, broncoaspiración, hemorragias digestivas, etc

 - En mujeres en edad fértil, considerar la posibilidad de embarazo

Tratamiento farmacológico 

Medidas generales de soporte:

 Deberán estar aislados con pocos estímulos externos.

 - Proteger la vía aérea y prevenir la broncoaspiración.

 - Intubar y asistir ventilatoriamente en caso necesario.

 - Corregir hipotermia con calentamiento progresivo.

 - Hidratar con Solución Salina Normal (0,9%) y añadir dextrosa en agua destilada (DAD) al 10% en caso de embriaguez grado III o mayor e hipoglicemia confirmada.

 - Manejar la acidosis con rehidratación y bicarbonato de sodio en dosis de 0,5-1 mEq por kg de peso, en caso de profunda depresión del estado de conciencia e hipotensión persistente a pesar de la rehidratación

. - Hemodiálisis en pacientes con embriaguez severa, si no son alcohólicos crónicos.

 - Los diuréticos no ofrecen utilidad para aumentar la eliminación, por el contrario, aumentan la deshidratación del paciente.

Intoxicación leve: Si se trata de una intoxicación leve o moderada, la mejor opción es realizar la desintoxicación de forma ambulatoria y no requiere ningún tipo de tratamiento, salvo reposo; sin embargo, está contraindicada en pacientes con:

 - Síntomas confusionales-alucinatorios o con historia previa de delirium tremens.

 - Historia de crisis convulsivas.

- Estados de desnutrición, presencia de vómitos o diarrea severa.

 - Existencia de riesgo suicida

. - Ambiente familiar que no lo apoye y es probable que no acuda a las revisiones

. - Presencia de un episodio agudo de una enfermedad psiquiátrica comórbida.

 - Presencia de enfermedad física severa (cirrosis).

 - Abuso de múltiples sustancias tóxicas.

 - Fracaso en intentos previos de desintoxicación ambulatoria.

Cuando se presenta agitación psicomotora con presencia de agresividad, se requiere tratamiento urgente, siendo necesaria la sedación, sugiriendo fármacos antipsicóticos a dosis sedantes. 

1. Sedación:

 – Haloperidol 5 mg I.M. c/8 h.

 – Clorpromacina 25 mg I.M. c/8 h

. – Levomepromacina 25 mg I.M. c/8 h. 

La recomendación usual es combinar el haloperidol con cualquiera de los otros dos a dosis respuesta

2. Vitaminoterapia: 

Aunque no existe evidencia científica acerca de que las vitaminas tengan algún efecto sobre el cuadro de intoxicación o de abstinencia, se recomienda la administración de tiamina en todos los casos para prevenir la posible aparición de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff y demás sintomatología degenerativa del sistema nervioso por deficiencia de ésta vitamina. Se sugiere el uso de solución ámpulas a dosis de 100 a 300 mg/24hr. I.M.

Síndrome de abstinencia 

El Síndrome de Abstinencia del Alcohol (SAA) se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa como temblor, sudoración, taquicardia, hipertensión arterial, náusea, vómito, ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo imperioso de in- 47 gerir alcohol. En pacientes con abstinencia severa es factible que se presenten crisis convulsivas generalizadas, así como alteraciones de la sensopercepción que pueden ir desde ilusiones a estados alucinatorios que ponen en riesgo la vida del paciente, como en el caso de los estados confusionales conocido como Delirium Tremens, el cual cursa con agitación psicomotora y que si no es correctamente tratado puede conducir a la muerte, sobre todo cuando el paciente presenta otros trastornos orgánicos concomitantes como traumatismo cráneo-encefálico, hemorragia cerebral, neumonía, graves alteraciones hidroelectrolíticas, etc

Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia se presentan entre las 24 y 48 horas después de la ingesta de alcohol 

Los síntomas aparecen con relación al desequilibrio homeostático intracerebral provocado por la supresión brusca del efecto del alcohol, el cual está asociado a cambios en una amplia gama de neurotransmisores; de forma especial quedan afectados los circuitos relacionados con el sistema gabaérgico y glutamatérgico, lo que desencadena un estado de hiperactividad glutamatérgica y, a su vez, justifica la utilización de las benzodiacepinas. El Delirium Tremens, también conocido como “delirio alcohólico”, es la principal complicación del síndrome de abstinencia; es de aparición variable, tarda varios días en iniciar y suele durar entre tres y cinco días; es una psicosis orgánica caracterizada por un estado tóxico-confusional acompañado de trastornos somáticos, de curso grave, con riesgo de muerte por desequilibrio hidroelectrolítico, arritmias cardiacas, infecciones concomitantes, etc. Típico de este cuadro son las alucinaciones auditivas y visuales de animales amenazantes (Zoopsias), entre los más frecuentes son los insectos, provocando una sensación terrorífica, lo que ocasiona conductas defensivas y en ocasiones agresivas. Es importante destacar que los pacientes se percatan de la irrealidad de la situación que experimentan, por lo que aumenta aún más su ansiedad; en consecuencia se ha reportado una alta incidencia de mortalidad durante estas crisis.

El principal objetivo del tratamiento es el de controlar o disminuir los síntomas de abstinencia, prevenir la aparición de complicaciones como el Delirium Tremens y las crisis convulsivas, entre otras; de ahí que el tratamiento será siempre sintomático y se basará principalmente en controlar factores ambientales, factores médicos como el desequilibrio hidroelectrolítico, enfermedades médicas intercurrentes y la posible comorbilidad psiquiátrica, con la finalidad de evitar el desarrollo y evolución hacia un SAA grave. Las benzodiacepinas constituyen el tratamiento de primera elección para controlar la ansiedad y demás síntomas provocados por la abstinencia alcohólica, estos fármacos pueden ser administrados durante los cinco días subsecuentes al abandono del alcohol. En dosis proporcionales a la gravedad del síndrome de abstinencia reducen el malestar y las complicaciones, incluidas las crisis convulsivas y el delirio. Las benzodiacepinas de acción prolongada como el diazepam son preferibles a las de acción corta:

 Diazepam: aunque la benzodiacepina es uno de los tranquilizantes que se asocia con frecuencia a provocar problemas de dependencia e intoxicaciones severas cuando se mezcla con alcohol, es el fármaco de primera elección para el control del SSA y preferentemente se debe utilizar en pacientes hospitalizados con infraestructura necesaria para atender emergencias, especialmente si hay riesgo de crisis convulsivas; la dosis recomendada va de 10 a 20 mg I.M. y en casos severos se puede prescribir a dosis más alta, por ejemplo 20 mg cada una o dos horas hasta que el paciente esté tranquilo y levemente sedado, reduciendo la dosis en forma progresiva y de acuerdo con la evolución de cada caso en particular a lo largo de cuatro a siete días siguientes. 

diazepam

– Clorazepato dipotásico: está recomendado en los tratamientos ambulatorios dado que su potencial de abuso es menor; se indica una dosis de 15- 200 mg/24 h., empezando con cuatro tomas al día. 

clorazepato dipotásico

 Alprazolam: no es una droga de primera elección por tener una vida media corta, razón por la cual se tiene que utilizar mayores dosis y con más frecuencia; sin embargo, su uso en casos particulares se recomienda a dosis de 2 mg cada seis horas

Alprazolam

Baclofeno: es un fármaco que ha demostrado mejorar los síntomas del SAA, reduciendo el craving y la ansiedad en los individuos alcohólicos. La dosis recomendada contempla un amplio rango, el cual 50 puede ir de 30 a 150 mg/24 horas, de acuerdo a la valoración de cada caso en particular. El tratamiento se puede utilizar por espacio de dos a cuatro semanas, aunque algunos estudios lo han sugerido como tratamiento de mantenimiento.

baclofeno

Tratamiento del Delirium Tremens

Este trastorno requiere de atención en el menor tiempo posible y en un servicio de urgencias. El paciente deberá estar vigilado de forma estrecha controlando signos vitales, previniendo accidentes y lesiones por el riesgo de agitación psicomotora que acompaña a este cuadro clínico o bien, los estados confusionales que pudieran progresar a estados de estupor, depresión de la respiración central y/o broncoaspiración que pudiera causarle la muerte. Es muy probable que necesite sujeción mecánica debido al estado de agitación psicomotriz; deberá canalizarse una vía parenteral ante la necesidad de rehidratar y del manejo farmacológico por vía intravenosa, contemplando la sedación y la vitaminoterapia.

Como parte de las complicaciones, el paciente puede tener alucinaciones auditivas durante un tiempo prolongado y desarrollar un cuadro clínico similar a la esquizofrenia.

Crisis convulsivas

Entre 10 y 25 por ciento de los pacientes alcohólicos presentan crisis convulsivas generalizadas en las primeras 48 horas de abstinencia alcohólica.

 - Las pautas de desintoxicación con benzodiacepinas pueden prevenir la aparición de crisis comiciales, además de apoyar al tratamiento agudo de las mismas.

 - No se recomienda la utilización rutinaria de benzodiacepinas como profilaxis de crisis comiciales en pacientes con síndrome de abstinencia sin antecedentes de epilepsia, ni tampoco para tratamiento prolongado en pacientes con una crisis única.

 - No existe evidencia suficiente para recomendar la fenitoína como tratamiento de crisis comiciales relacionadas con el alcoholismo o con la abstinencia

Síndrome de dependencia

La dependencia del alcohol se manifiesta como un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos, diagnosticado a través de los siguientes criterios :

- Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol.

- Dificultad para controlar el consumo de alcohol, bien para controlar el inicio de consumo, para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida.

- Síntomas somáticos de un sindrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se reduzca o cese, o consumo de alcohol con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

- Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de alcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más baja

- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de alcohol.

- Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.

Un signo particular del alcoholismo son los periodos de amnesia con alteración profunda de la memoria y de la conciencia que puede durar desde algunos momentos hasta varios días, por ejemplo, el usuario de estas sustancias pudo haber estado interactuando con sus amigos durante toda una noche y al día siguiente no recordar nada. 

Tratamiento farmacológico

Comienza con una primera fase de desintoxicación, la cual consiste básicamente en la supresión total del consumo de alcohol de forma ambulatoria u hospitalaria, de acuerdo con las características del paciente, continuando con la fase de deshabituación, con el objetivo de prevenir las recaídas; esta fase suele ser la más compleja y durar entre uno y dos años, en los se debe tener control médico y contención (reeducación psicológica). A todos los pacientes con dependencia del alcohol de larga evolución y con signos de desnutrición se les deben aportar:

- Complejo vitamínico B.

- Si los niveles de ácido fólico fuesen bajos se debe añadir también al procedimiento.

El tratamiento deberá combinar varias medidas aplicando protocolos farmacológicos y abordajes psicosociales en un entorno altamente especializado en adicciones y cuya meta final deberá contemplar tanto la abstinencia sostenida como la recuperación integral del paciente, a través de la rehabilitación y la reinserción social.

a) Fármacos aversivos o interdictores 

Disulfiram

Este medicamento inhibe la enzima hepática Aldehido Deshidrogenasa, bloqueando el metabolismo del alcohol en el estado de acetaldehído; este último se acumula en el organismo y provoca una reacción tóxica conocida como Efecto Antabús, que se manifiesta clínicamente por:

Signos

• Enrojecimiento facial excesivo
• Taquicardia
• Arritmias
• Hipotensión arterial
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Colapso cardiorespiratorio
• Diaforesis
• Sequedad de mucosas

Síntomas

• Palpitaciones en la cabeza y cuello
• Cefalea
• Náuseas
• Debilidad
• Sensación subjetiva de calor
• Visión borrosa
• Dolor torácico
• Agitación psicomotora
• Ansiedad

 La reacción suele empezar de 10 a 30 minutos después de consumir alcohol y dura varias horas y puede ser peligrosa para pacientes con las siguientes patologías: insuficiencia hepática o renal, insuficiencia respiratoria, hipertensión, diabetes, etc. Este fármaco está totalmente contraindicado en personas que sufren psicosis, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, epilepsia o durante el embarazo. El Disulfiram se administra por vía oral en dosis de 250 - 500 mg. /24h, uno o dos comprimidos / 24 horas en una sola toma, inicia el efecto a las 12 horas de haberlo tomado. Dado que el bloqueo enzimático que produce es más persistente, su efecto farmacológico puede seguir disuadiendo al paciente sobre la posibilidad de beber alcohol durante los días siguientes a la suspensión del fármaco, la evidencia clínica señala que cuando se toma todos los días su efecto puede persistir durante siete días o incluso más después de la última toma, pero depende de la constancia de cada paciente. El tratamiento con este medicamento se recomienda por un periodo de 12 meses, acompañado de terapias psicológicas. Los efectos secundarios más frecuentes son letargia, fatiga, vómitos, halitosis y sabor desagradable, impotencia y, en ocasiones, dificultad para respirar. 

b) Fármacos contra la compulsión a beber y la pérdida de control (anticraving)

El alcohol, igual que otras drogas, actúa sobre el sistema de recompensa aumentando la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens, lo que da lugar al refuerzo y al efecto de sensibilización, por el cual en las primeras tomas se produce un aumento del deseo de seguir consumiendo y por consiguiente la dificultad para controlar el deseo. En estos fenómenos aparecen implicados los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico, opioide y glutamatérgico N-Metil-D-Aspartato (NMDA

Naltrexona

Este medicamento se encuentra dentro de los más utilizados siendo un antagonista opioide, el cual se desarrolló para prevenir las recaídas en pacientes que habían completado una desintoxicación de opiáceos, bloqueando los receptores opioides Mu, Kappa y Delta. 

Este antagonismo opioide bloquea los efectos reforzadores del alcohol mediados por receptores opioides en los circuitos motivacionales cerebrales; este fármaco ha demostrado ser eficiente durante la fase de deshabituación alcohólica, evitando las recaídas y, de esta forma, reforzando la abstinencia a largo plazo; su mecanismo de acción es bloquear el efecto reforzador del alcohol tras su consumo, lo que causa que los pequeños consumos de alcohol durante el tratamiento de deshabituación pierdan su capacidad de refuerzo y la conducta de consumo termine por extinguirse, facilitando la adherencia y el mejor cumplimiento del tratamiento y la rehabilitación. Es posible que este fármaco reduzca el Craving y la euforia asociada al consumo de bebidas alcohólicas. La dosis recomendada es de 50 mg por día en pacientes con un deseo recurrente por consumir alcohol, y puede elevarse a 100 mg por día (Anton, et al. 2006). El tratamiento se programa para los primeros tres a seis meses, aunque puede ser necesario prolongarlo hasta 12; puede combinarse con otros fármacos que tengan capacidad de modular el consumo de alcohol, como ISRS o acamprosato, aunque este último no existe en México. Estudios clínicos han reportado que el disulfiram parece ser superior a la naltrexona, ya que consigue una mayor reducción de recaídas; por su parte, la naltrexona consigue una mayor reducción del craving. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas y cefalea, adicionalmente puede presentarse mareo, astenia, inquietud, insomnio o ansiedad, estos síntomas pueden aparecer durante los primeros días de tratamiento y tienden a desaparecer a los pocos días. 

 

Baclofeno

Este es un fármaco relajante muscular y antiespasmódico utilizado principalmente en síntomas musculares de la esclerosis múltiple, como espasmos, rigidez y dolor, así como en otras enfermedades de la médula espinal o trastornos cerebrales. En Europa ha sido utilizado en el tratamiento de la dependencia del alcohol principalmente, basado en su acción agonista selectiva sobre receptores GABABB ejerciendo acciones inhibidoras directas e indirectas en las neuronas dopaminérgicas. Su uso debe ser valorado ante enfermedades del riñón, epilepsia y en personas con antecedentes de accidentes cerebrovasculares o de trombosis.

ISRS ( Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina )

En la actualidad se tiende a considerar que los ISRS son eficaces en pacientes que tienen sintomatología depresiva relevante y persistente tras la abstinencia y en los que tienen antecedentes depresivos o ansiosos. En tales casos, además de controlar la sintomatología depresiva, se tendrían un efecto positivo sobre el mantenimiento de la abstinencia y la propensión a las recaídas, pero en ausencia de estos síntomas, los ISRS no han mostrado eficacia suficiente.

c) Fármacos anticonvulsivantes

Los agentes anticonvulsivantes como la carbamazepina y ácido valpróico han demostrado ser eficaces en la fase de deshabituación en estudios controlados. El Topiramato es un agente progabaérgico y antiglutamatérgico, es el anticonvulsivante con datos más sólidos sobre su eficacia en la fase de deshabituación. Este fármaco precisa una escalada de dosis al iniciar el tratamiento con 200 a 300 mg por día e incrementando la dosis cada cuatro a siete días, hasta alcanzar dosis de 600 a 1200 mg por día. Algunos ensayos clínicos controlados han comprobado que la naltrexona, topiramato y ondansetrón pueden tener un efecto de reducción del craving de alcohol.

d) Fármacos antipsicóticos o neurolépticos

Olanzapina

Un ensayo clínico controlado no encontró superioridad en la deshabituación alcohólica de olanzapina frente a placebo (Guardia, et al., 2004)

Quetiapina

Ha demostrado su efectividad en la deshabituación alcohólica de pacientes con un inicio precoz en el consumo  a dosis de 400 mg al día, sin embargo, no superó al placebo en otro estudio a dosis de 600 mg por día en pacientes bipolares. La quetiapina disminuye el consumo de alcohol, el deseo por el alcohol y la intensidad de los síntomas psiquiátricos, manteniendo un buen nivel de tolerancia sin tratamiento coadyuvante. No se sabe con certeza cuál es la duración óptima del tratamiento con acamprosato, disulfiram y naltrexona, ya que debe ser evaluado individualmente y hay pocos datos para apoyar su uso más allá del año de abstinencia. 

Complicaciones médicas

Dentro de los inconvenientes más comunes del sistema nervioso se encuentran los trastornos neuropsiquiátricos que a continuación se describen:

- Trastornos psicóticos: la dependencia crónica al alcohol puede dar lugar a la aparición de trastornos psicóticos agudos o crónicos.

 - Alucinosis alcohólica. 

 - Delirium Tremens 

 - Encefalopatía de Wernicke 

 - Psicosis de Korsakoff 

 - Atrofia cerebral generalizada

 - Neuropatía periférica (polineuritis) 

Daños en otros órganos y sistemas:

 - Enfermedad hepática alcohólica

 - Trastornos del páncreas 

 - Enfermedades del tracto gastrointestinal

 - Enfermedades cardiacas, circulatorias, hematológicas, metabólicas y endocrinas 

 - Osteoporosis y osteopenia

 - Determina el desarrollo de ciertos tipos de cáncer

 - Causa de la fetopatía alcohólica en mujeres embarazadas consumidoras 

 - Síndrome Alcohólico Fetal

Si el consumo de alcohol se presenta a edades más tempranas, mayores serán las capacidades psíquicas deterioradas, como:

Área afectada                                                        Manifestación clínica.

Lóbulo frontal                                                         Alteración en la planificación, la toma de decisiones,                                                                                  control de impulsos y memoria

Hipocampo                                                             Déficits de la memoria, especialmente para hechos y                                                                                  sucesos nuevos

Cerebelo                                                                 Disminución del equilibrio y la coordinación motora

Puente y Médula                                                    Alteración de reflejos vitales como la respiración y el                                                                                 ritmo cardiaco

Comorbilidad psiquiátrica

Los trastornos psiquiátricos tienen una prevalencia mayor entre las personas que consumen alcohol de forma crónica, tales como:

- Trastornos del estado de ánimo 

- Trastornos de la personalidad 

- Trastornos psicóticos 

- Trastornos de ansiedad 

- Suicidio

Interacciones farmacológicas

El Disulfiram interacciona con varios fármacos, aumenta el efecto de las warfarinas reduciendo el tiempo de protrombina; e inhibe el metabolismo de los antidepresivos  tricíclicos, de la fenitoína y de las BZD. Esta sustancia no debería ser administrada a pacientes que tomen antidepresivos. El consumo de alcohol y benzodiacepinas aumentan entre 20 y 30 por ciento los efectos sedantes.

Recomendaciones:

• Diagnosticar y tratar oportunamente el síndrome de abstinencia alcohólica. Llevar a cabo un proceso de referencia cuando este sea requerido. La realización del tratamiento del SAA en un contexto ambulatorio u hospitalario dependerá de factores médicos del paciente y de su accesibilidad a recursos sociales o familiares
• El tratamiento de desintoxicación debe realizarse siempre, de manera que disminuya el sufrimiento del paciente, evitando el desarrollo de un SAA y prevenir los graves síntomas que puedan surgir y complicar el proceso
• Las benzodiacepinas no deben administrarse durante más de una semana debido a su potencial adictivo
• En adultos mayores se recomiendan dosis de carga de benzodiacepinas o basado en los síntomas y específicamente con Iorazepam
• Restringir el empleo de betabloqueadores a pacientes con enfermedad coronaria y aquellos con hiperactividad autonómica severa que no se controla con benzodiacepinas.
• La naltrexona debe ser retirada de 48 a 72 horas antes de una intervención quirúrgica, particularmente cuando se trata de una cirugía mayor, ya que puede interferir en los efectos de los analgésicos opioides.
•  Cuando se emplea disulfiram requiere de la firma previa de consentimiento informado por parte del paciente y el familiar responsable, debido a sus efectos adversos si se consume alcohol
• El familiar debe supervisar la toma diaria de disulfiram, para mejorar su cumplimiento terapéutico.

Poblaciones especiales

Los cuadros de alcoholismo en adultos mayores son más severos y con mayor incidencia de complicaciones, por ello las benzodiacepinas deben utilizarse con cautela para evitar la sedación excesiva y el deterioro funcional y cognitivo. La naltrexona está contraindicada en pacientes con diagnóstico de hepatitis aguda o insuficiencia hepática y renal, se deberán realizar pruebas hepáticas sistemáticamente. Tanto el disulfiram como la naltrexona están contraindicados en las mujeres embarazadas o que amamantan. Las mujeres embarazadas deben evitar el consumo de alcohol a cualquier dosis, ya que la molécula de etanol atraviesa rápidamente la barrera placentaria y resulta tóxico para el feto, dando origen al Síndrome Alcohólico Fetal también conocido como “trastornos del espectro alcohólico fetal”, el cual se caracteriza por restricción del crecimiento intrauterino, retardo mental, microcefalia, fisuras palpebrales cortas, anormalidades cardiacas y dismorfogénesis facial característica, lo que se traduce en un déficit del desarrollo de habilidades de aprendizaje, memoria, reacción motriz y de lenguaje. La farmacoterapia del alcoholismo se complementa con una intervención psicosocial, orientada hacia la prevención de recaídas para favorecer los cambios conductuales necesarios e incrementar la motivación y la adherencia al tratamiento.

El Boticari: DERMATITIS ATÓPICA

El Boticari: DERMATITIS ATÓPICA:                                             DERMATITIS ATÓPICA DEFINICIÓN  :  Atopia se define como una manera de ser que condicio...

DERMATITIS ATÓPICA

                                            DERMATITIS ATÓPICA

DEFINICIÓN : Atopia se define como una manera de ser que condiciona, en determinadas familias , el desarrollo de hipersensibilidad frente alergenos ambientales. se enferman los epitelios, como la piel y las diferentes mucosas. Suele asociarse al incremento de la producción de la inmunoglobulina E y/o a una reactividad inespecífica. El término atopia proviene del griego antiguo y significa "extraño" o "fuera del sitio adecuado".
Existe un consenso general que considera eczema, asma bronquial extrínseca y rinoconjuntivitis alérgica ( fiebre del heno )como las tres enfermedades atópicas por excelencia, aunque no son las únicas ( también existe la urticaria alérgica o la alergia alimentaria ).

Eczema atópico o dermatitis atópica son, ambos, términos válidos para referirse a una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente de la piel que se caracteriza , inicialmente, por piel seca y por prurito grave. El eccema se localiza olímpicamente en los pliegues de flexión, es bilateral y simétrico. Los pacientes suelen presentar una historia personal o familiar de procesos de hipersensibilidad inmediata, quizá del tipo I ( inmediato mediado por IgE )y, básicamente, de tipo IV ( retardado, mediado por células ).
No todos los pacientes con eccema atópico están afectados de enfermedades de hipersensibilidad inmediata . Por esta razón se considera que existen dos tipos de eccema atópico o dermatitis atópica , una de forma extrínseca vinculada a otras alergias y una de forma intrínseca desvinculada de otros procesos de hipersensibildad.
Afecta a los dos sexos por igual , siendo la proporción entre hombres y mujeres  de 1,2/ 1. el eccema atópico es claramente más prevalente entre los niños que entre los adultos.

El diagnóstico de eccema atópico se emite cuando por lo menos se cumplen  tres o mas criterios mayores y tres o mas criterios menores de la tabla siguiente :


Criterios mayores

• Prurito
• Morfología y distribución característica
• Liquenificación en flexuras en adultos
• Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes
• Combinación de estos patrones en niños y adultos
• Carácter crónico y recidivante
• Historia personal o familiar de atopia

Criterios menores

• Xerosis
• Ictiosis/exageración pliegues palmares/queratosis pilar
• Reactividad cutánea inmediata ( tipo I ) a los test cutáneos
• Elevación de valores séricos de IgE
• Edad precoz de comienzo
• Tendencia de infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular
• Tendencia de dermatitis inespecíficas de pies y manos
• Eccema de pezón
• Quelitis
• Conjuntivitis recidivante
• Pliegue infraorbitario de Dennie- Morgan
• Queratocono
• Catarata subcapsular anterior
• Ojeras u oscurecimiento periocular
• Palidez facial o eritema en cara
• Pitiriasis alba
• Pliegues en parte anterior de cuello
• Prurito provocado por la sudoración
• Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas
• Acentuación peri-folicular
• Intolerancia a algunos alimentos
• Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales
• dermografismo blanco

Se consideran factores importantes de la génesis del eccema la alteración de la permeabilidad cutánea y, por tanto, de la función barrera y, por supuesto, las especiales características inmunopatológicas de la inflamación cutánea responsables del eccema. También se cree la existencia de un proceso de presentación antigénica.
La activación de las células T puede inducirse por la presentación por la célula de Langerhans de antígenos ambientales o de superantígenos bacterianos.
Se establece, también, una relación positiva del eccema atópico ligado a la respuesta alérgica. Es frecuente observar eosinófilia en los pacientes con atopia resultado de la quimioatracción por la IL-5, produciendo una serie de respuestas, donde el resultado final contribuye a la degranulación de los mastocitos.
También se han intentado explicar la atopia y la dermatitis atópica a través de otro mecanismo fisiopatogénico único yque se trata de un incremento de la actividad de la fosfodiesterasa  del AMPc en los monocitos circulantes, teniendo como consecuencia la degranulación de los mastocitos.
Ciertos neuropéptidos ( como la sustancia P ) inducen también la degranulación de los mastocitos. También se ha descrito el incremento de Beta- endorfina sérica durante los brotes de eccema atópico.
Estas son aproximaciones a los mecanismos implicados en el eccema atópico quizas responsables del prurito y, probablemente, implicados en la génesis de los brotes de eccema desencadenados por factores emocionales.
Para otros estudiosos, la atopia es un error genético de la maduración de los epitelios intestinal, respiratorio y cutáneo, así como del sistema inmunológico.
En la xerosis atópica o de la piel seca de los pacientes con eccema atópico se observan defectos estructurales del estrato córneo, como son, por ejemplo, las alteraciones significativas en el mecanismo de extrusión de los cuerpos lamelares. Las ceramidas del estrato córneo, importantes para el mantenimiento de la homeostasis, están alteradas en estos pacientes. Estas ceramidas están en un porcentaje muy inferior respecto a la piel sana, como consecuencia, se produce una función barrera defectuosa que facilita la permeabilidad de los antígenos.
Entre los factores externos que contribuyen a desencadenar o empeorar los brotes de eccema atópico se pueden mencionar el contacto con la lana, la tensión emocional, algunos alimentos, sustancias irritantes y contactantes, así como factores ambientales o climáticos variados.
Los pacientes con dermatitis atópica tienen con elevada frecuencia anticuerpos IgE frente a los ácaros del polvo, además de estos, se han implicado como antígenos ambientales capaces de desencadenar brotes de eccema a los pólenes de ciertos árboles o de la hierba..
Otro antígeno ubicuo que puede provocar brotes de exacerbación de eccema atópico es el Pityrosporum ovale.
El Staphylococcus aureus puede desencadenar eccema atópico a través de dos mecanismos, ambos llevan a un incremento de la síntesis de IgE.
Un grupo muy pequeño de pacientes muestran alergias alimentarias y eccema atópico . Tradicionalmente se ha implicado a la ovoalbúmina y a la lactoalbúmina como las principales proteínas capaces de sensibilizar por vía digestiva, aunque otros alimentos podrían también, en pacientes muy concretos, desencadenar brotes de eccema.
Las alteraciones de los neuropéptidos cutáneos en los pacientes con eczema atópico se han relacionado con la alteración de la respuesta cutánea vasoactiva, con el prurito y con las alteraciones inmunológicas específicas de la identidad. Las alteraciones de la sustancia P, del péptido intestinal vasoactivo ( VIP )o de la somatostatina en la piel del atópico son objeto de investigación.

MANIFETACIONES CLÍNICAS

El eccema atópico puede precipitarse en cualquier momento de la vida. Aunque, habitualmente, los primeros signos y síntomas aparecen durante la infancia. Los enfermos con peor pronóstico son aquellos que muestran un inicio precoz de su dermatitis (durante los primeros seis meses de vida ), así como los que aquejan una historia de alergia de las vías respiratorias. La sintomatologia suele mejorar significatívamente durante la adolescencia o edad adulta del joven.
El  principal síntoma de la dermatitis atópica es el prurito y el signo cutáneo guía es el eccema recurrente de flexuras y simétrico, habitualmente de localización antecubital y/o poplítea. No existe marcador de laboratorio y histológico y el diagnóstico se realiza por el cumplimento de determinados criterios clínicos.
Durante la infancia las localizaciones más frecuentes del eccema son la cara, las extremidades ( zonas de extensión ) y el tronco. La infancia precoz se caracteriza por un eccema de dominio eritematoso y descamativo. En las fases más tardías de la infancia son frecuentes las vesículas, las pápulas, la impetiginización, la distribución numular, así como la infiltración o la liquenificación. Durante la adolescencia o edad adulta , las zonas enfermas suelen ser los pliegues de flexión y las manos.

Prurito

La patofisiología del prurito característico de la dermatitis atópica es desconocida. Es probable que intervengan periféricamente uno o más mediadores que actuarían como agentes pruritogénicos sobre las terminaciones nerviosas libres de las fibras C situadas en la piel. El papel patogénico de la histamina en la génesis del prurito de la dermatitis atópica ha sido ampliamente debatido. Los argumentos que apoyan el papel de la histamina como principal agente inductor del prurito en la dermatitis atópica son los niveles elevados de histamina tanto en la piel como en el plasma del paciente atópico, el incremento del número de mastocitos en las placas liquenificadas de eccema y la mayor inducción de liberación de histamina por el basófilo. Sin embargo, la excreción urinaria de 1,4-metil-imidazolacético no es superior en los pacientes atópicos, ni los valores secorrelacionan con la gravedad del eczema ni con los niveles de IgE.
Se han investigado otros mediadores de la inflamación( péptidos, proteasa, neuropéptidos, endorfinas, serotonina, eicosanoides, acetilcolina, proteinas derivadas del eosinófilo y ciertas citocinas )como inductores del prurito en los humanos, pero no se ha podido asociar con la dermatitis atópica. El agente periférico-inductor del prurito en la dermatitis atópica está por identificar. No obstante, el picor posee un papel crucial en la exacerbación del eccema a través de la inducción del rascado, contribuyendo a alterar la función barrera del estrato córneo y facilitando la penetración de varios alergenos.
El diagnóstico del eccema atópico- se basa en los criterios establecidos por Hanifin y Rajka ( expuestos anteriormente en este artículo ) y, hay que tener en cuenta, como no, la historia clínica del paciente, las características clínicas de la dermatitis, y las exploraciones complementarias, que dan información acerca el "estado atópico ".
Las manifestaciones clínicas propias de la enfermedad atópica son, por definición, la presencia de rinoconjuntivitis alérgica o de asma ocasionada por los alergenos inhalados comunes, o el eccema atópico característico.

Estigmas constitucionales de atopia

Piel seca

La prevalencia de piel seca en los pacientes con eccema atópico oscila entre el 48 y 98 % y solo es de entre un 14 y un 34% en los controles. La piel seca se define como piel áspera y, finamente descamativa localizada en zonas de piel no inflamada. La pérdida transepidémica de agua en los individuos atópicos medida con un evaporimeter Ep1, es superior en la piel seca respecto a la piel clínicamente normal. Utilizando un corneómetro CM420 se objetiva una disminución del contenido de agua en la piel seca atópica. los estudios de microscopia electrónica cuantitativa muestran cuerpos lamelares con un volumen relativo aumentado en las zonas de piel seca. En estas zonas, los corneocitos tienden a descamarse en forma de agregados celulares y no de células individuales. Los corneocitos contienen una cantidad menor de aminoácidos solubles en agua. Los análisiscromatográficos sugieren la existencia de una reducción de lípidos extraibles del extracto córneo en los pacientes con dermatitis atópica. aunque el número de capas celulares del estrato córneo en la xerosis atópica (21+/- 4 )es sustancialmente superior que en los controles ( 15+/-1 ), el tiempo de recambio celular ( 7+/-2 días ) es mas corto que en los controles ( 14+/- 2 dias  ). El tamaño de los corneocitos en la piel acantósica de los pacientes con xerosis atópica es inferior a los de los pacientes de control. El estudio histopatológico revela acantosis, un infiltrado mononuclear perivascular moderado e incontinencia igmenti. la xerosis atópica o la piel seca de los pacientes con dermatitis atópica tiene defectos funcionales del estrato córneo que, quizá, podrían ser el reflejo de un incremento de la proliferación epidérmica.

Otras alteraciones farmacofisiológicas

Se han descrito reacciones vasculares anómalas , como el dermografismo blanco , el dermografismo químico que ocurre tras la aplicación tópica de niacina, la reacción de blanqueo retardada tras la inyección intradérmica de fármacos del tipo de la acetilcolina y los habones inducidos por la inyección de histamina.

Hiperlinearidad de las palmas

Es una característica del paciente atópico descrita frecuentemente y de significado desconocido . Los pliegues palmares pueden modificarse por factores ambientales, como el trabajo manual, las agresiones químicas, la temperatura y la edad. Naturalmente, existen diferencias entre la mano derecha e izquierda. La interpretación del concepto "hiperlinear " es subjetiva. Se ha sugerido que la hiperlinearidad palmar en los sujetos con eczema atópico es indicativa de ictiosis vulgar. Sin embargo, se ha demostrado ultraestructuralmente que la presencia de gránulos anormales de queratohialina típicos en la ictiosis vulgar, se observa minoritáriamente en pacientes con eccema atópico. Por tanto, la hiperlianeridad seria una característica común de ambas enfermedades.

Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan

Morgan fue el primero en describir este signo. Dennie consideró que la arruga subparpebral situada en el margen del borde inferior del párpado de ambos ojos es patognomónico de alergia, espaecialmente de eccema, fiebre del heno y de asma. El ,pliegue infra orbitario se presenta entre el 50 y el 60% de los pacientes atópicos.. habitualmente afecta a ambos párpados y, ocasionalmente , es unilateral.No es un signo útil en los estudios de población, pero su elevada prevalencia en la población atópica, hace que se considere como un marcador de atopia.

Dermografismo blanco

Es una característica del eccema atópico citada con mucha frecuencia. Fue descrita por Marey en el 1858. No existe unidad de criterio en cuanto a la prevalencia de este signo. la fricción de la piel sana suele inducir la tripe reacción de Lewis, que consiste en eritema, prurito y edema. algunas personas , sin embargo, muestran un dermografismo blanco en lugar del eritema entre 15 y 60 segundos después del rascado. la reacción ocurre,sobretodo, en la porción inferior del cuerpo o en los brazos, piernas y cuello, no así en el abdomen o el tronco. una fricción leve provoca dermografismo blanco y un estímulo más fuerte induce una línea eritematosa con un halo blanco.Se ha relacionado la presencia de dermografismo blanco sobre la piel sana con la gravedad de la enfermedad.

Palidez facial

Se atribuye a una alteración de la reactividad vascular con una tendencia a la vasoconstricción de los pequeños vasos sanguíneos. Puede observarse una palidez parcheada facial debida al rascado en los pacientes con dermografismo blanco. La palidez facial se observa mas en los pacientes jóvenes que en los pacientes adultos. En la mayoría de los estudios se detecta una palidez facial significativamente superior entre los pacientes que entre los controles.

Pigmentación periorbitaria

Se considera una característica de los pacientes atópicos afectados de eccema y de la alergia nasal. se caracteriza por una coloración de la región periorbitaria que va del marrón, al gris y al azul. A veces se observa un discreto edema. Da lugar a un aspecto de persona cansada. Se ha interpretado como una hiperpigmentación secundaria a una inflamación crónica. Esta observación clínica es muy frecuente y la presentan también pacientes atópicos sin eczema palpebral o enfermedad respiratoria.

Signo de Hertoghe

Consiste en el adelgazamiento o la ausencia completa del extremo de la ceja. Hertoghe describió este signo clínico y lo relacionó con el hipotiroidismo. La presencia de una ceja poco poblada en los pacientes con eczema atópico se ha atribuido al rascado de la piel y a trastornos del sistema nervioso autónomo. aunque no hay diferencias significativas con los sujeto control referente a su prevalencia.

Baja implantación del pelo

la implantación baja del pelo en la región frontal y temporal es un estigma de los pacientes con eccema atópico descrito pocas veces. Si se define como una distancia menor o igual a 3 cm entre el cuero cabelludo y  el margen de la ceja, se observa una línea de implantación baja en el 88%  de los pacientes con eccema atópico y en el 52% controles.

Formas menores de eczema atópico

Se han descrito formas atípicas de eccema atópico. Suelen ser variantes mínimas que pueden ocurrir aisladamente o conjuntamente o alternarse con formas que son mas típicas. Se basa su diagnóstico en la historia personal y familiar de atopia, la clínica de eccema, los hallazgos clínicos relacionados con otros estigmas de constitución atópica y la histología. Hay algunas formas con localizaciones especiales como párpados, labios, pezones, vulva y pulpejos de las manos y los pies.

Variante folicular o pitiriasiforme

El eccema liquenoide pitiriasiforme en placas es una forma de eccema atópico de localización folicular, discretamente irritativo y seco. Clínicamente se trata de áreas confluyentes yuxtapuesta, descamativas no hiperqueratósicas y pápulas del color de la piel. Se sitúan sobre un tegumento seco, especialmente , en el tronco, en el cuello, y en la zona de extensión de las rodillas.

Variante papulosa

Se trata de una forma papulosa situada principalmente en la zona de extensión de las rodillas , ocasionalmente también en los codos y en el dorso de las manos.

Variantes mínimas localizadas

Se incluyen en esta categoría la queilitis, las boqueras, las fisuras del lóbulo de las orejas, el intertrigo retroauricular, las fisuras de los orificios nasales con obstrucción nasal crónica, expresión de la rinitis perenne, el eccema del párpado inferior, desarrollado frecuentemente durante los periodos de polinización, el eccema del pezón, la pulpitis digital queratósica fisurada recidivante o pulpitis seca de las manos y la manifestación similar en los dedos de los pies " pie del atópico ".

TRATAMIENTO

El abordaje terapéutico del eccema atópico o de la dermatitis atópica no puede olvidar que estamos ante una enfermedad que se caracteriza por una patofisiología completa. El éxito del manejo y el control de las manifestaciones cutáneas del paciente atópico reside en el conocimiento y en el control d los factores que intervienen en el desarrollo y mantenimiento del eccema. Cada uno de estos factores puede abordarse terapéuticamente de forma individual y el control de la enfermedad requiere un abordaje global, considerando en cada momento los factores que puedan estar interviniendo. Las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta la gravedad del eccema . la justificación de los beneficios terapéuticos de las nuevas estrategias y fármacos ha requerido la adopción de criterios diagnósticos estandarizados. Los ensayos clínicos que se han llevado a cabo en dermatitis atópica han tenido que tener en cuenta el sustancial efecto terapéutico de los placebos. La valoración de la eficacia de ciertos fármacos puede ser dificultosa si los beneficios que se obtienen con las mismas son parciales.

Piel seca

El cuidado de la piel seca o xerótica tiene como objetivo restaurar la función barrera. Tradicionalmente se ha recomendado contactos cortos con el agua. Sin embargo, para humedecer la piel son muy útiles los baños corporales diarios , en bañera, de unos 20 minutos de duración . El baño con agua templada alivia por sí mismo el prurito. Se obtiene mayor beneficio si al agua se le añaden, en solución o suspensión, copos de avena o ciertas fórmulas con alquitranes suaves, de efecto inmunomodulador. La hora ideal del baño es el atardecer. Así se calma el prurito vespertino que, habitualmente, es el más intenso. El empleo de syndets con un pH ajustado ( pH 5,5- 6,0 ) evita el crecimiento del staphylococcus aureus. Después del baño deben aplicarse cremas corporales emolientes. Se trata de cremas ricas en lípidos que puedan contener glicerina, lanolina, urea ( 3% como concentración máxima en pacientes atópicos )o ácido láctico, por ejemplo, a diferentes concentraciones . Incluso en fases agudas y exudativas del eccema se ha recomendado el empleo de emulsiones aceite/agua ricas en agua , así como, los wet wraps o envoltorios húmedos siguiendo el principio dermatológico de wet on wet o húmedo sobre húmedo.

Con la intención de restaurar la permeabilidad epidérmica y basándose en el déficit de ceramida 1 ( esterificada alfa- ácido linoleico ) y 3 descrito en la piel del paciente afectado de eccema atópico se han desarrollado preparados tópicos que aportarían exógenamente a la piel aquellos ingredientes lipídicos que son propios y fisiológicos del estrato córneo. Se trata de las formulaciones que contienen una mínima proporción de colesterol , de ceramidas y de ácidos grasos libres. la incapacidad de sintetizar por nosotros mismos los ácidos grasos esenciales hace necesario su aporte nutricional y se sabe que su carencia induce xerosis. Es en la restauración de la función barrera cutánea y en el control del prurito donde intervendría beneficiosamente el aporte tópico o bien sistémico de los ácidos grasos esenciales poliinsaturados de origen vegetal omega 6 ( por ejemplo, girasol, maíz, manteca de karité u Onothera bennis ) Diferentes trabajos han demostrado que 3g diarios de ácido linoleico per os, durante un periodo mínimo de 6 semanas, contribuye en un subgrupo de pacientes con eccema atópico a aliviar su sintomatología.

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Eccema

El cuidado básico del eccema atópico en todos los pacientes consiste en el cuidado dermatológico de la piel en los períodos entre los brotes, el empleo de antihistamínicos y la evitación de los factores que inducen irritación cutánea. Escoger el vehículo tópico correcto y el tipo de cuidado cutáneo según el tipo de eccema agudo o crónico es un arte en el que interviene la propia experiencia. En caso de un eczema atópico leve o moderado se emplean junto a los cuidados básicos, los principios activos que seguidamente se describen. En la mayoría de los casos el eccema se resuelve.

El tratamiento convencional del brote agudo de eccema atópico se basa en medicaciones tópicas y sistémicas. Tópicamente es útil la combinación de baños emolientes junto la aplicación de glucocorticoesteroides de potencia moderada solos o combinados con antibióticos tópicos convencionales ( gentamicina o ácido fusídico ). Cuando los linfocitos T se estimulan con superantígenos se hacen insensibles a los glucocorticosteoides. Para evitar el efecto patogénico de la flora bacteriana implicada en el eccema, y reducir el comportamiento como superantígeno del Staphylococcus aureus, es legítimo asociar al glucocorticoide tópico un antibiótico tópico. Mediante la asociación con un antibiótico tópico se potencia la actividad del glucocorticosteroide tópico. El empleo de los antibióticos de amplio espectro por vía sistémica se aplica ante la sobreinfección del eccema.

En las zonas de piel con eccema es útil aplicar tras el baño cremas o pomadas de efecto antiinflamatorio o antieczematoso, como son las formulaciones con acetónido de triamcinolona al 0,025% o al 0,1% o de hidrocortisona al 0,1% ambas, en crema hidromiscible. Se debe evitar la aplicación reiterada o innecesaria sobre la piel sana para evitar la atrofia de la dermis.El empleo sobre una superficie corporal muy extensa en un niño podría llevar a una absorción sistémica indeseada del fármaco. Los efectos adversos derivados del empleo a dosis altas y durante un tiempo prolongado de los glucocorticoides sistémicos y tópicos han generado una corticofobia ineludible. El beneficio terapéutico que ha supuesto en nuestra especialidad el empleo adecuado de la corticoterapia tópica continua siendo fundamental para abordar con éxito el tratamiento del eccema atópico.

El desarrollo de los inhibidores de la calcineurina es una vance ya bien establecido y reconocido en el tratamiento del eccema atópico. Los nuevos inmunomoduladores o TIM tópicos indicados como tratamiento de segunda elección en el tratamiento atópico son tacrolimus y pimecrolimus. Ambos principios activos son miembros de loa família de los macrólidos y se caracterizan por su actividad inmunosupresora, como la ciclosporina A. Los TIM actúan a través de su unión con proteínas citosólicas, conocidas como inmunofilinas, lo que da lugar a la formación de un complejo inhibitorio que bloquea la actividad de la fosfatasa de la calcineurina necesaria para activar el factor de activación de los linfocitos ( NF- AT ) que permite la transcripción del gen de la IL-2

Tacrolimus fue extraído por primera vez del Streptomyces tsukubaensis ( un microorganismo aislado del monte Tsukuba ), por investigadores japoneses en 1984. Varios estudios multicéntricos empleando terapia corta ( 3 semanas ) y a largo plazo ( mas de 1 año ) con un ungüento de tacrolimus al 0.03% en niños de mas de dos años y al 0,1% en adultos, así como una crema de pimecrolimus al 1% han demostrado la eficacia de estos principios activos para aliviar el eccema atópico. Se aplican dos veces al día y no suelen inducir efectos adversos importantes. El ungüento de tacrolimus al 0,1% es el producto con mas potencia, aunque puede provocar ardor y prurito intenso transitorio en un porcentaje no despreciable de pacientes y su carácter oclusivo puede facilitar el desarrollo de foliculitis . La lipofília del pimecrolimus hace que esta preparación en crema sea cosméticamente mejor aceptada . El desconocimiento que a largo plazo pueda tener en el desarrollo del cáncer cutáneo un efecto inmunosupresor reiterado y acumulado sobre la piel ha disparado la alerta. El empleo terapéutico de los TIM ha de regirse según los principios básicos de la buena praxis médica.y su indicación debería limitarse a los momentos de actividad del eczema , evitando el efecto sumatorio de diversos tratamientos inmunosupresores ( por ejemplo, la radiación ultra violeta ).

Entre otros principios activos con actividad antinflamatoria útiles en el abordaje terapéutico del eccema atópico se encuentra el ácido glicirretínico . se ha propuesto que este extracto de la raíz de Glycyrrhyza glabra ejercería su acción antinflamatoria a través de la inhibición de la enzima 11-beta- hidroxiesteroide deshidrogenasa. El ácido glicirretínico tiene una estructura química relacionada con la cortisona, habiéndose demostrado hace algunos años que potencia la acción de la hidrocortisona en la piel. se ha descrito que la fórmula de un gel con ácido glicirretínico al 2% es eficaz en el tratamiento del eccema atópico. el ácido glicirretínico se ha comercializado en una crema que contiene, además, Vitis vinifera, telmesteína, ácido hialurónico, manteca de Karité, vitamina E y vitamina C. esta formulación en crema ha demostrado su eficacia en dos ensayos clínicos realizados en pacientes afectos de eczema atópico versus crema placebo.

El tratamiento sintomático con antihistamínicos es útil y recomendable.El principal objetivo es evitar que el paciente se rasque, especialmente mientras duerme , el clorhidrato de hidroxicina, de conocido efecto sedante, ha sido el antihistamínico clásicamente empleado para aliviar el prurito del paciente con eczema atópico. Posterioirmente, se ha recomendado el empleo de los metabolitos del clorhoidrato de hidroxicina, la cetirizina y la levocitirizina . ambos antihistamínicos son considerarados no sedantes y se les imputa una acción anti-IL5, citocina que atrae al eosinófilo en la fase crónica del eccema.

Es un hecho empírico conocido que el enfermo con eccema atópico mejora, en general, de su dermatitis durante el periodo estival. la combinación de UVA y de UVB es potencialmente muy efectiva en un 90% de los casos, mientras que UVA o UVB por separado son menos efectivas en la eliminación de las lesiones ( 70% ). La terapia UVA inhibe la expresión de la molécula de adhesión intercelular 1 ( ICAM-1 ). La toma de psoraleno mas UVA ( PUVA ) administrado dos o tres veces por semana , se utiliza como terapia alternativa a corto plazo en casos eccema atópico grave.

El desarrollo de otras formas sistémicas de inmunodepresión ha llevado al empleo de la ciclosporina A  en el tratamiento del eccema atópico muy crónico. Elm eccema probablemente muestra un infiltrado linfocitario predominantemente de tipo Th1 o Th0. Este fármaco empleado a dosis de 0,5mg/Kg/peso durante un periodo de seis a doce semanas da lugar a la reducción de la extensión de la enfermedad y de la gravedad del brote así como a la mejoría del prurito. Aunque se trata de una medicación segura , los pacientes pueden experimentar nauseas, parestesias, cefaleas y requiere un control periódico de la presión arterial y de la función renal. No hay suficiente perspectiva como para poder evaluar los efectos que a largo plazo puede tener el empleo crónico de estos inmunosupresores.

El progresivo conocimiento de la fisiopatogenia del eccema atópico lleva a la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas de las que son un ejemplo el interferón gamma, la timopentina, el mofetil micofenolato o los inhibidores de la fosfodiesterasa.










Control de los factores ambientales y prevención del desarrollo del eczema

El control ambiental tiene por objetivo eliminar los factores que son responsables del inicio y de la exacerbación de los brotes de eccema. En general, los dermatólogos están de acuerdo en recomendar que se evite el contacto con sustancias irritantes , por ejemplo, ciertos tejidos.

El empleo de complejos antígeno-anticuerpo con Der pl y anticuerpos autólogos específicos anti Der pl. la inyección regular de dichos complejos , durante un año, permitía mejorar el eccema atópico durante periodos de tres a cuatro meses.

Otro aspecto que habitualmente , recoge opiniones contradictorias reside en la utilidad terapéutica de las dietas. las dietas de evitación se han demostrado terapéuticamente eficaces entre un 10-15% de los niños y en casos individuales de pacientes adultos. se recomienda evitar alimentos de naturaleza irritante, como son los cítricos o las aminas biogenas. Los tintes y los conservantes alimentarios pueden constituirse en factores desencadenantes de eczema en los adultos. Al alcanzar la vida adulta, la alergia alimentaria frente a la lactoalbumina y/o la ovoalbumina suele resolverse. Ciertos alergenos como el cacahuete, las nueces , el pescado y el marisco son mas persistentes.

Una estrategia incluida en la prevención primaria es el empleo de agentes probióticos . Ciertas cepas de bacterias de la microflora intestinal sana ejercerían efectos beneficiosos en el epitelio digestivo evitando el eccema atópico. Las cepas que se han estudiado mediante ensayo clínico en el tratamiento de la dermatitis atópica son el lactobacillus GG, el lactobacillus rhamnosus 19070-2 y el lacobacillus reuteri. Los resultados obtenidos son buenos y prometedores.

Dispensación

Tratamiento de inicio

El farmacéutico :

1. Interpretará el tratamiento conjunto, que le orientará hacia el tipo y gravedad de la lesión que el médico quiere tratar. Se descartarán contraindicaciones de alto riesgo de todo el tratamiento prescrito , que requerirían remitir al paciente al médico.
2. Verificará que el paciente identifica y conoce para que es y cómo funciona cada uno de los medicamentos prescritos.
3. Comprobará si la posología (dosis y duración ) prescrita se ajusta a las recomendaciones actuales y ficha técnica. Comprobará que la intención de uso coincide con la recomendación del médico, así como el conocimiento de ésta que tiene el paciente/cuidador.
4. Comprobará la correcta selección de la forma farmacéutica , tanto por la edad del paciente como por la zona de la lesión. En el caso de utilizar más de una presentación farmacéutica , comprobará si el paciente conoce qué debe aplicar en cada zona, durante cuanto tiempo y cuando tiene que pasar de un medicamento a otro.
5. Informará y comprobará que el paciente administra el tratamiento de forma correcta y si está capacitado para hacerlo. En el caso de administración tópica , comprobará si el intervalo de administración que dice el paciente que va a realizar es el correcto. en caso de administración por via oral, se dará la información pertinente de manipulación y conservación correcta. Se comprobará si el paciente es capaz de administrar el medicamento , así como si es posible la administración de la forma farmacéutica ( partir comprimidos ranurados o no, sistemas de dosificación de formas líquidas adecuados, etc... ).
6. En el caso de que se tratase de un cambio en el tratamiento, comprobará si debe continuar o no con el anterior en la  misma lesión ( p.ej.,usaba corticoide tópico y le prescriben tacrolimus ).
7. Se valorará la información a transmitir sobre las reacciones adversas , con la finalidad de evitar riesgos y que el paciente sepa qué debe hacer en el caso en que aparezcan ( p.ej., sensación de quemazón tras la aplicación de pimecrolimus ).
8. Respecto a las interacciones, hay que considerar el riesgo en cada paciente en particular , informando, si fuera pertinente , de las consecuencias/manifestaciones de las mismas y que debe hacer el paciente si se manifestasen. Se pondrá especial atención en la administración de vacunas coincidiendo con el uso de inmunosupresores , tanto orales como tópicos.
9. Por último, se evaluará el conocimiento del paciente/cuidador sobre medidas generales ( baño, ropa, uso de emolientes y jabones para el cuerpo, etc.. )

Tratamiento de continuación

El farmacéutico deberá :

1. Conocer la percepción del paciente/cuidador sobre la evolución de la lesión: mejor,peor o igual que antes de iniciado el tratamiento.
2. Comprobar que el tiempo de uso de cada medicamento se ajusta a las recomendaciones actuales y a la ficha técnica 
3. Comprobar si el paciente administra de forma correcta el tratamiento o si tiene alguna dificultad de uso.
4. Comprobar que administra cada forma farmacéutica o presentación de forma correcta y en la zona indicada.
5. Investigar posibles reacciones adversas a medicamentos ( RAM )

Indicación farmacéutica

Consulta por piel seca, pequeñas lesiones, picor y rascado sin heridas

• Verificar que el paciente está diagnosticado de dermatitis atópica y considera que la lesión es leve. Edad del paciente, presencia o no de lesión, aspecto, localización y extensión de la lesión
• Comprobar si el paciente no recibe tratamiento en ese momento. fecha y tipo del último tratamiento administrado, así como su evolución. Si utiliza tratamiento intermitente verificar que lo está administrando.
• Se comprobará y explorará sobre posibles agentes causantes : Si la lesión coincide con la etiqueta de una ropa, tipo de geles, crema, champú utilizados en aseo personal, uso de suavizante para lavado de ropa, tipo de calzado y ropa, duración del baño, como se realiza el secado, etc...
• Si está utilizando medicamentos , comprobar que es correcta la administración.

Actuación profesional

• Si no hay lesión : Emolientes.
• Si es un niño mayor de 6 años y la lesión se considera leve ( enrojecimiento y picor, pequeña extensión, muy localizada y sin exudación) : emoliente en la zona sin lesión e hidrocortisona sin receta en la lesión 1 vez al dia hasta remisión. Si no mejora o empeora a los cuatro dias, acudir al médico. Realizar la dispensación proporcionando la información al paciente respecto al medicamento seleccionado según se especificará mas adelante ( bases dispensación activa ), así como asesorarle sobre cuidados generales contenidos en la misma explicación que realizaré más adelante ( bases dispensación activa ).
• Si hay picor , en el mercado está disponible algún medicamento publicitario,se puede recurrir a algún antihistamínico que no requiera receta ( p.ej.,Virlix ).
• La dispensación se realizará siguiendo las recomendaciones e información contenidos en la explicación que se hará mas adelante ( Manejo de los corticoides tópicos )
• Derivar al médico :
• Niños menores de 6 años con cualquier tipo de lesión. Embarazadas.
• lesión aguda, subaguda, crónica. si se sospecha infección.
• Lesión leve, moderada, grave con tratamiento activo.
• Según la extensión de la lesión.
• Si ha recibido tratamiento con corticoides o inmunosupresores tópicos hace menos de 1 mes.
• Si está utilizando correctamente el tratamiento intermitente y no mejora. Si lo tuviera pautado , pero en ese momento no lo está utilizando: que empiece a utilizarlo cuanto antes ( si no hay contraindicación ) en la zona de la lesión ( enrojecida y picor ) y no mejora acudir al médico.
• Si el niño se muestra inquieto, llora y tiene problemas con el sueño.
• Si hay otros síntomas de atopía: agudización del asma, náuseas, vómitos, fiebre.
• Si se sospecha de un efecto adverso cutáneo por uso de corticoide o inmunomoduladores tópicos: enrojecimiento, acné, herpes, infección, forúnculo, etc...

Tratamiento de la dermatitis atópica. Bases para la dispensación activa.

Indicación	Medicamento	Posología	Duración	Dificultad de uso	Información RAM	Interacciones Duplicidades	Contraindicación
Dermatitis atópica aguda (eccema exudativo) Caracterizadas por lesiones de eccema edema y vesiculación	Agua de Burow Solución acuosa de permanganato potásico al 1:10.000 Solución acuosa de sulfato de cinc al 1:1.000 Corticoides tópicos de baja potencia en loción o crema	Cada 4-8h Fomentos o baños astringentes 2/3 veces al día Fomentos o baños astringentes 2/3 veces al día 1-2 veces al día	Durante 2/3 días hasta que se seque la lesión Hasta secar la lesión, después aplicar corticoide Hasta secar la lesión, después aplicar corticoide Hasta remisión, Pauta corta	Compresas húmedas con fomentos secantes 10-15 minutos Compresas húmedas con fomentos secantes 10-15 minutos Compresas húmedas con fomentos secantes 10-15 minutos Sólo en el área activa o lesión aplicados en capa fina . Se pueden usar a cualquier edad y en todo el cuerpo.Se pueden utilizar en la cara, comisura de los labios, pliegues	Atrofia, adelgazamiento de la piel, telangiectasias, hipertricosis,rubeosis facial, acné, cambios en la pigmentación y prurito inicial		No aplicar en la lesión hasta que esté seca con la aplicación del tratamiento astringente
Dermatitis atópica subaguda Las vesículas se rompen para dar lugar a costras	Corticoides tópicos en crema de mediana potencia.	Iniciar 2 veces al dia seguir 1 vez día 3-7 días	Hasta resolución de la lesión.Al mejorar, pasar a corticoide de potencia baja	Se puede utilizar en la cara,comisuras de los labios, pliegues. Aplicar después del baño en capa fina con la piel húmeda  Cuero cabelludo : loción o gel	Atrofia, adelgazamiento de la piel, telangiectasias, hipertricosis,rubeosis facial, acné, cambios en la pigmentación y prurito inicial
Dermatitis atópica crónica Engrosamiento cutáneo y liquenificación	Corticoides tópicos en pomadas o ungüentos Cremas o pomadas hidratantes sin irritantes ( urea, láctico )	No parece haber diferencia entre 1 o dos veces al día Algunos pacientes pueden sensibilizarse a algún componente de un producto tras untiempo de aplicación determinada, por lo que se recomienda cambiar de crema , loción o leche hidratante.Los productos hidratantes solamennte se pondrán en la piel sana y seca ( cuando esté controlada la dermatitis ) mejor después del baño. No se recomienda aplicarlos en lesiones exudativas y eccematosas, ya que pueden empeorarlas	7-14 dias  Máximo 4 semanas continuas	Se puede hacer cura oclusiva en intensa liquenificación de manos y pies Dermatitis muy seca : pomada ungüento Cuero cabelludo : loción o gel	Atrofia, adelgazamiento de la piel, telangiectasias, hipertricosis,rubeosis facial, acné, cambios en la pigmentación y prurito inicial