malalties de la tiroide

MALALTIES DE LA TIROIDE

La tiroide és una glàndula que controla certes funcions importants del cos. Les malalties de la glàndula tiroide poden afectar a quasi tots els òrgans del cos i ser perjudicial per a la salut.

La tiroide és una glàndula endocrina . Però que vol dir glàndula endocrina ? Les glàndules són agrupacions cel·lulars que segreguen substàncies. Aquestes substàncies  que segreguen, poden abocar-se al exterior ( glàndula exocrina ), o bé, es poden abocar directament a la sang ( glàndula endocrina ).  La glàndula mamària produeix llet i és una glàndula exocrina, també ho són les glàndules salivals, lacrimals i sudorípares. Totes elles segreguen substàncies a l’exterior.

En canvi, les glàndules suprarenals, el pàncrees en part, la hipòfisi, la tiroide, són glàndules endocrines, on la seva secreció, les hormones, passen directament a la sang.

La glàndula tiroide es troba a la base del coll davant la tràquea per sota del cartílag cricoide ( “ la nou d’Adam “ ), te dos lòbuls units per un istme i té forma de papallona.

glàndula tiroide 1

                                                                             

La glàndula tiroide elabora, emmagatzema i allibera dos hormones : T4 ( tiroxina ) i T3 ( Triiodotironina ). Les hormones tiroïdals controlen el ritme amb el que funciona cada part del cos. Això s’anomena metabolisme. Quan la glàndula tiroide funciona com cal, el seu metabolisme es manté a un ritme constant, és a dir, ni massa ràpid ni massa lent.

La glàndula tiroide es controlada per la glàndula pituïtària ( glàndula ubicada en el cervell ). Aquesta elabora la hormona estimulant de la tiroide ( TSH ). La TSH indica a la tiroide que elabori més hormona si fos necessari.

La glàndula tiroide elabora uns compostos hormonals que tenen una característica única en el organisme i és que en la seva composició entra el iode. Això és un fet molt important ,perquè si el organisme no disposa de iode la tiroide no pot produir hormones.

Una de les maneres d’assegurar-se la correcta disposició de iode en el nostre organisme és utilitzar en casa sal iodada que es troba en tots els mercats i en tots els països i no te cap contraindicació rellevant.

Si no hi ha suficient hormona tiroide en la sang, es redueix el ritme del metabolisme del cos. Aquesta malaltia s’anomena Hipotiroïdisme ( tiroide amb activitat deficient ).

Si hi ha massa hormona tiroide a la sang, s’accelera el ritme del metabolisme. Aquesta malaltia s’anomena Hipertiroïdisme ( tiroide amb activitat excessiva ).

Alguns trastorns fan que la tiroide alliberi una quantitat deficient o excessiva d’hormona. Les dones amb major tendència són aquelles que han tingut o tenen alguna malaltia autoimmunitària com , per exemple, la diabetis.

HIPOTIROIDISME

El Hipotiroïdisme és una afecció en la qual la glàndula tiroide té un funcionament anòmal i produeix molt poca quantitat d’hormona tiroïdal. Quan les hormones tiroïdals disminueixen, la secreció de tirotropina o TSH ( que regula la secreció d’hormona ) augmenta, en un intent d’aconseguir que la tiroide treballi al màxim per a recuperar el nivell d’hormones tiroïdals, situació que no s’aconsegueix.

En conseqüència l’hipotiroïdisme es caracteritza per una disminució global de la activitat orgànica que afecta a funcions metabòliques, neuronals, cardiocirculatòries, digestives, etc...

Tipus d’Hipotiroïdisme

Existeixen diversos tipus d’hipotiroïdisme : el primari, el secundari i el terciari, aquestes són les seves característiques principals :

Hipotiroïdisme primari :

És el més freqüent. La glàndula està afectada i no funciona correctament. Pot aparèixer també Goll. S’anomena Goll a la inflamació de la glàndula tiroide. En cas de Goll hi ha tres possibilitats :

·         Que la funció de la glàndula tiroide sigui normal

·         Que la funció de la glàndula tiroide estigui augmentada, i en aquest cas es tractaria d’hipertiroïdisme.

·         Que la funció de la glàndula tiroide estigui disminuïda, el que es coneix com hipotiroïdisme. Els casos de hipotiroïdisme amb goll són més freqüents en zones on  hi ha dèficit de Iode. Presenta una relació directa amb la dieta.

GOLL 1

Hipotiroïdisme secundari :

La glàndula tiroide està en perfecte estat, no obstant això,  la hipòfisi no segrega la TSH ( hormona estimulant de la tiroide ), i és degut a això que la glàndula tiroide no produeix les hormones tiroïdals. Mai apareix Goll.

Hipotiroïdisme terciari :

És l’hipotàlem el que es veu afectat. No produeix l’hormona d’alliberament de tirotropina, fent que tot el conjunt es vegi afectat, doncs sense aquesta hormona, la hipòfisi no pot secretar la TSH, i a la vegada, la glàndula tiroide tampoc és capaç de segregar les hormones tiroïdals.

Causes del Hipotiroïdisme

Aquesta malaltia pot originar-se per diferents motius. Aquestes són les causes i tipus més comuns de hipotiroïdisme.

Tiroïditis de Hashimoto o autoimmunitària

La causa més comuna d’hipotiroïdisme és la denominada tiroïditis de Hashimoto, que dona lloc a una destrucció progressiva de la tiroide ( és com si l’organisme no reconegui la tiroide com a pròpia, motiu pel qual procedeix a la seva destrucció per medi d’anticossos que produeix el sistema immunitari. Aquesta afecció és molt comuna en dones a partir dels quaranta anys, tot i que pot donar-se als homes i en altres edats.

Tiroïditis postpart

Sol ser asimptomàtica, per tant la majoria de les vegades no es diagnostica. La dona afectada patirà hipertiroïdisme i ,posteriorment, hipotiroïdisme. En el 80% dels casos les pacients recuperen el funcionament normal de la glàndula tiroide al cap d’un any aproximadament.

Defectes congènits

Hipotiroïdisme congènit : el recent nascut presenta hipotiroïdisme

Hipotiroïdisme adquirit en el període neonatal : Quan el hipotiroïdisme es desenvolupa poc després del naixement.

Altres causes d’Hipotiroïdismes

·         Teràpies de radiació en el coll degut a un tractament contra el càncer

·         Extirpació quirúrgica de part o de tota la glàndula tiroide

·         Tiroïditis granulomatosa subaguda : apareix després d’una infecció vírica. Comença com una inflamació de gola, que consisteix en un dolor en el coll que cada cop es torna més dolorós, i es presenta normalment amb febre lleugera.

·         Medicaments antitiroïdals : La presa de medicaments antitiroïdals ( com el carbimazol, metimazol o propiltiouracilo ) poden paralitzar la síntesi d’hormones tiroïdals i/o generar anticossos, provocant en últim terme hipotiroïdisme.

·         Tractament amb liti que es fa servir en problemes de Psicosi maniacodepressiva. Bloqueja l’alliberació d’hormones tiroïdals

·         Carència crònica de iode en la dieta ( sobretot en països en vies de desenvolupament )

Factors de risc del Hipotiroïdisme

Hi ha una sèrie de col·lectius que són més propensos a patir aquesta malaltia :

·         Dones majors de 50 anys

·         Dones en període de post-part

·         Persones sotmeses a una intervenció quirúrgica de la tiroide o aquelles que segueixen teràpies amb iode radioactiu

·         Recent nascuts de mares amb hipertiroïdisme

·         Persones amb anticossos antitiroïdals

Símptomes del Hipotiroïdisme

La instauració és normalment lenta i progressiva. Els símptomes del hipotiroïdisme es relacionen amb una disminució de l’activitat funcional de tots els sistemes del organisme ; són sotils i graduals, i poden ser confosos amb una depressió.

Els més clàssics són :

·         Les expressions facials són tosques, la veu es ronca i la dicció ( forma d’utilitzar les paraules per formar oracions )és lenta.

·         Les parpelles estan caigudes, els ulls i la cara ofereixen un aspecte inflat i abultat.

·         Moltes persones augmenten de pes i tenen restrenyiment

·         Algunes persones són incapaces de tolerar el fred.

·         El cabell es torna fràgil, aspre i sec, i la pell canvia a àspera, engruixida, seca i escamosa. I també les ungles es veuen afectades i són trencadisses i dèbils.

·         En molts casos es desenvolupa la síndrome del túnel carpià. Que provoca formigueig o dolor de mans.

·         El pols es torna més lent, els palmells de les mans i les plantes dels peus apareixen una mica ataronjats (carotenemia )

·         Algunes persones, sobretot la gent gran, es tornen oblidadisses, i semblen confuses o dements.

Si no es tracta pot arribar a un cas extrem produint un coma mixedematos.  És poc  freqüent i té lloc quan el nivell de la hormona T4 és extremadament baix. Es caracteritza per :

·         Temperatura per sota de lo normal

·         Disminució de la respiració

·         Pressió arterial baixa

·         Glucèmia baixa

·         Falta de reacció o resposta

En cas que el hipotiroïdisme el pateixi un recent nascut, els signes més característics són :

·         Cara d’aparença inflada

·         Mirada trista

·         Llengua llarga que sobresurt de la boca

Quan es tracta d’una pacient embarassada existeixen uns símptomes que distingeixen el hipotiroïdisme de les complicacions normals :

·         Problemes oculars

·         Tremolor de mans

·         Hipertensió arterial

·         Goll

·         Debilitat muscular

·         Defecació més freqüent

·         Separació de les ungles del llit unguial

Diagnòstic del hipotiroïdisme

És important establir un diagnòstic precoç per poder restablir lo abans possible els nivells normals de les hormones i que no es produeixi cap dany. La manera de diagnosticar el hipotiroïdisme es realitzant una sèrie de proves, incloent un examen físic, radiografia del coll i anàlisi de :

·         Hormona estimulant de la tiroide en sèrum ( TSH ). El seu nivell elevat indica que se està segregant  en major quantitat per contrarestar  la disminució de la funció de la tiroide.

·         T4

·         Anticossos antitiroïdals

Els nivells de les hormones van a variar segons la causa de la malaltia. En persones amb hipotiroidisme primari es troben nivells baixos de T4 ( el nivell de T3 generalment es manté dintre de la normalitat ). Els hipotiroïdismes secundaris presenten nivells baixos, tant de T4 com de TSH.

Si els nivells de TSH són alts i els de T4 són normals es denomina hipotiroidisme subclínic. La disminució de la funció tiroïdal es veu compensada per un augment  dels nivells de TSH que estimulen la tiroide

Quan el resultat dels nivells d’hormones són anòmals, inclús quan la glàndula funciona correctament, s’anomena síndrome del malalt eutiroideo. Generalment té lloc en pacients amb alguna malaltia greu que no afecta a la tiroide.

Tractament del hipotiroïdisme

Aquest problema requereix teràpia de per vida. El tractament del hipotiroïdisme consisteix en la reposició de la hormona tiroide T4. La teràpia sols substitueix la T4 i no la T3, doncs en condicions normals la majoria de la T3 present  en l’organisme procedeix de la modificació de la T4.

El medicament que s’utilitza en major freqüència és la levotiroxina. Es prescriu la menor dosi possible que restableixi els nivells normals d’aquesta hormona.

Hi ha que seguir una sèrie de pautes a l’hora d’abordar el tractament del hipotiroïdisme amb aquest medicament.

·         No es té que abandonar el tractament sense consultar amb el metge, tot i que els símptomes millorin.

·         Si es canvia de marca s’ha d’informar al metge.

·         Alguns canvis en l’alimentació poden afectar a l’absorció del medicament, sobre tot si és una dieta rica en soja o en fibra.

·         És millor digerir el medicament en dejú.

·         No es té que prendre junt amb Calci, ferro, multi vitamines, antiàcids d’hidròxid d’alumini, colestipol.

Es té que informar al metge en cas de símptomes que evidenciïn l’increment de l’activitat de la tiroide :

·         Pèrdua de pes ràpida

·         Inquietud o tremolors

·         Sudoració

En cas d’hipotiroïdisme de causa autoimmune és possible que vagi associat a alteracions d’altres glàndules ( suprarenals, gònades ), de manera que serà precís tractar també aquestes alteracions.

No hi ha que oblidar en mantenir una dieta equilibrada, doncs el hipotiroïdisme provoca una tendència a augmentar el pes. Per això, es convenient seguir una dieta baixa en greixos i rica en fruites i verdures. I com no mantenir un pes en concordança amb l’alçada.

HIPERTIROÏDISME

-Què és l’hipertiroïdisme ?

Hipertiroïdisme és el nom pel que es coneix al augment del funcionament de la glàndula tiroide, que implica un augment d’hormones tiroïdals ( T4 i T3 ) en la sang, i que té com a conseqüència la acceleració de l’activitat metabòlica de l’organisme. Es tracta d’un trastorn freqüent, que afecta aproximadament al 1% de la població, sobretot a dones entre 30 i 40 anys

La funció de les hormones tiroïdals consisteix en estimular el funcionament de diferents òrgans, en especial el cervell, els muscles, el cor i els ronyons. D’aquesta manera les hormones tiroïdals faciliten la contracció muscular, el funcionament de les neurones .etc... Es podria dir que tenen un efecte natural vigoritzant.

El control natural de la quantitat d’hormones tiroïdals en sang depèn de :

·         Control cerebral : la hormona TSH ( del anglès Thyroid Stimulating Hormone, hormona estimulant de la tiroide ) secretada per la glàndula hipòfisi, situada en el cervell, és la encarregada de regular la excreció d’hormones tiroïdals, segons les necessitats.

·         Autoregulació : Les pròpies hormones tiroïdals inhibeixen l’excreció d’hormones tiroïdals. Així sempre s’assegura que els nivells no passen d’un límit.

Causes del hipertiroïdisme

·         Alteracions del control cerebral : La hormona TSH secretada per la glàndula hipòfisi en el cervell es capaç d’estimular la glàndula tiroide per a que sintetitzi més hormones tiroïdals. És possible que sorgeixi un tumor en la hipòfisi que secreti sense control TSH i provoqui un hiperfuncionament de la glàndula tiroide.

·         Malaltia de Graves : Aquesta malaltia d’origen autoimmune és la causa més comuna del hipertiroïdisme. L’afecció es produeix per una resposta anormal del sistema immunitari, que té com a conseqüència que les defenses del cos humà es tornin contra la glàndula tiroide però, en lloc de destruir-la, creen substàncies que estimulen la síntesi d’hormones tiroïdals, de la mateixa manera que la TSH de la hipòfisi. És més freqüent en dones que en homes.

·         Goll multi nodular tòxic : Quan es pren poc iode, o per raons no conegudes, la glàndula tiroide incrementa la seva mida per a suplir aquesta mancança i intenta captar tot el iode possible. Per  a créixer, les cèl·lules que formen la glàndula es multipliquen ; en ocasions el creixement es descontrola i cada cèl·lula formen nòduls que fabriquen hormones tiroïdals pel seu comte sense regulació.

·         Adenoma tòxic : Sol passar dins d’un goll multi nodular en que un nòdul descontrola encara més la seva divisió cel·lular, i pateix mutacions que facilita que comenci a sintetitzar hormones tiroïdals sense control, com si es formés una glàndula tiroide extra.

·         Tiroïditis : Una infecció vírica provoca la inflamació de la glàndula tiroide, la qual expulsa totes les reserves d’hormones tiroïdals que contenia i provoca un augment sobtat d’aquestes en la sang . Afecta a dones principalment entre els 30 i els 50 anys d’edat. Cursa amb febre i dolor en la mandíbula o el oïda.

Altres causes d’hipertiroïdisme

L’excés de iode pot provocar hipertiroïdisme, tot i que no és suficient en la dieta per què per a que això passi són necessàries grans quantitats, que normalment provenen de l’administració de medicaments o de l’ús de proves diagnòstiques que fan servir iode.

Rar, però també possible, és l’estruma ovàric, que és un tipus de càncer format per cèl·lules capaces de produir hormones tiroïdals sense control.

Símptomes del hipertiroïdisme

En general, les persones afectades per hipertiroïdisme pateixen un augment de la excitació en tots els seus òrgans i sistemes. Aquestes alteracions es produeixen  poc a poc, així que al principi poden ser relacionades al estrès i nerviosisme.

En la gent gran ,però, el hipertiroïdisme pot manifestar-se només com a fatiga, pèrdua de pes i depressió, s’anomena hipertiroïdisme apàtic i és més difícil de detectar. En altres ocasions els símptomes sorgeixen de sobte en la seva màxima intensitat, és el que es coneix com “ Tempesta tiroidal “ Els símptomes més importants són :

·         Pèrdua de pes : El metabolisme global del malalt està augmentat, de forma que consumeix més energia tot i no fer exercici. La sensació de gana, no obstant, se incrementa, i ve de gust menjar més i amb més freqüència.

·         Hiperactivitat : L’estat mental està alterat i els malalts es mostren inquiets, amb ganes de fer moltes activitats contínuament, tot i que no sigui el moment adequat. A això se li afegeix l’insomni, per tant és normal que quan la malaltia porta un temps instaurada el malalt es senti fatigat, però segueixi estant nerviós.

·         Falta de concentració : Qualsevol estímul extern ( un petit són, llums d’electrodomèstics, etc... )distreu l’atenció dels malalts d’hipertiroïdisme. Això és de vital importància en adolescents en època d’estudi.

·         Irritabilitat i canvis d’humor

·         Tremolor fi : El sistema nerviós i el muscular estan hiperestimulats, inclús en repòs. És fàcil observar un tremolor en les mans quan s’estenen els braços ( més fàcil de veure si es posa un full damunt ).

·         Goll : Es coneix així a l’augment de la glàndula tiroide que sobresurt en la part més baixa del coll, provocant a vegades problemes al tragar o respirar. No passa en tots els casos d’hipertiroïdisme, i a vegades només es palpa i no es veu. Hi ha zones on la població general té goll, principalment per falta de iode en la dieta, però també per prendre aliments que contenen substàncies que provoquen goll de per si ( com les cols, i les coliflors ), en Espanya, per exemple, això era típic en algunes comarques de Galicia.

·         Exoftalmo : Es a dir, ulls sortits o mirada de sorpresa. És degut a dos motius : primer, els músculs i greix que estan darrera l’ull s’inflamen, empenyen l’ull cap a fora, segon, els músculs que obren les parpelles estan hiperexcitades i fan que l’ull estigui sempre molt obert.

·         Debilitat muscular : La falta de relaxació muscular fa que es perdi força i augmenti la fatiga.

·         Palpitacions i taquicàrdia : El cor batega més pressa i el pols és més fort. Si el malalt té abans algun problema de cor es freqüent que ara empitjori i , en ocasions, tingui que estar ingressat per poder controlar-lo. També és habitual la aparició d’arítmies cardíaques, com la fibril·lació auricular.

·         Augment de la suor : la pell sempre està calenta i humida, la gent amb hipertiroïdisme no toleren bé la calor, inclús es queixen de calor quan la temperatura real no és alta.

·         Picor i envermelliment dels palmells de les mans

·         Cabell fràgil : El cabell es torna fi i trencadís. El 40% dels malalts continua amb una alopècia difusa durant alguns mesos després de la curació.

·         Augment del ritme intestinal : Al igual que la resta d’òrgans, el tub digestiu està sobrestimulat i el trànsit intestinal és més ràpid. Per això, la freqüència de les defecacions augmenta, a vegades amb diarrea.

·         Disminució de la menstruació o, a vegades amenorrea ( desaparició de la menstruació ).

·         Disfunció sexual ( en homes ).

·         Osteopènia : la reabsorció de l’os vell és més ràpida que la formació de l’os nou, així que els ossos són més fràgils i les fractures passen amb més facilitat.

·         Mixedema pretibial : Es tracta d’una alteració de la pell de les cames, a la altura de la canyella. Es forma una placa inflamada, rosa o violàcia, d’aspecte de pell de taronja.

En general s’aconsella a la població en general que vagi al metge si :

·         Apareixen canvis en el seu estat emocional, com excitació o depressió. Es mareja

·         Nota palpitacions, es a dir, el cor batega ràpidament i de forma irregular.

Diagnòstic del hipertiroïdisme

Sens dubte la prova diagnòstica més important és l’anàlisi clínica de sang. Els nivells d’hormones tiroïdals T4 i T3 estaran més elevats del normal en tots els casos d’hipertiroïdisme.

Per a identificar la causa d’hipertiroïdisme es tenen que realitzar altres proves que permetin descartar les possibles opcions. Amb l’anàlisi sanguini es poden esbrinar els nivells de TSH, que estarà elevada si la causa del hipertiroïdisme és un tumor en la hipòfisi, però en la resta dels casos la TSH estarà disminuïda. També es pot detectar la molècula TSI, que estimula a la glàndula tiroide en la malaltia de Graves.

En el cas del goll multinodular o del adenoma tòxic es té que realitzar una gammagrafia. Aquesta prova consisteix en injectar en la sang una substància que contingui iode radioactiu, que senyalitzi les àrees de captació de la tiroide. Lo normal és que tota la glàndula capti iode per a igual. En el cas del goll multinodular s’observaran zones de la tiroide que no capten iode i nòduls que capten en excés ; i en el cas d’adenoma tòxic es veurà únic nòdul gran que capta molt iode radioactiu. L’examen no és dolorós pel malalt i no suposa un alt risc, només es té que fer sota certa vigilància per si existeix una al·lèrgia no coneguda prèviament.

A més, si es sospita de la presència d’algun tumor en la glàndula tiroide, es poden prendre mostres amb PAAF, que consisteix en puncionar la tumoració amb una agulla molt fina que aspira la cèl·lules existents per analitzar-les posteriorment. Per poder realitzar la punció és necessari que el nòdul sigui palpable, si no és així, es poden prendre mostres amb l’ajuda d’un ecografia o fent una biòpsia mitjançant una petita cirurgia.

Per últim és molt important controlar el bon funcionament els òrgans que es veuen afectats per les altes quantitats d’hormones tiroïdals, com el cor, pel que es té que vigilar la tensió arterial diàriament, i també es té que realitzar un electrocardiograma que descarti la presència d’arítmies. Si es sospita d’arítmia del tipus fibril·lació auricular, el metge pot optar per realitzar una ecocardiografia per poder veure el moviment del cor directament.

Tractament del hipertiroïdisme

Medicaments antitiroidals : Alguns d’aquests fàrmacs són el propiltiouracil i el metimazol. No se sap molt bé com actuen exactament, però disminueixen els nivells d’hormones tiroïdals. En 6 o 8 setmanes solen assolir els nivells normals de T3 i T4. I durant tot el tractament es te que realitzar anàlisis de sang per controlar els nivells d’hormones tiroïdals no siguin menors de habitual ( hipotiroïdisme ).

Com qualsevol medicament, els antitiroïdals poden tenir efectes secundaris, entre els que destaquen picor, exantemes en la pell, febre i, el més greu, agranulocitosi. La agranulocitosi és la desaparició dels neutròfils en la sang, que són un tipus de cèl·lules defensives que ens protegeixen de les infeccions ; quan això passa és necessari retirar el fàrmac immediatament i corregir l’alteració.

Es té que consultar el metge si s’està reben tractament amb antitiroïdals i es presenten símptomes d’insuficiència tiroïdal com :

·         Depressió

·         Lentitud física i mental

·         Augment de pes

Propanolol : És un tipus de beta bloquejant, es a dir, un fàrmac capaç de bloquejar els efectes del sistema nerviós autònom. S’utilitza per alleujar els símptomes propis de la excitació a la que està sotmesa el sistema nerviós que hem comentat  nerviosisme, tremolor, suor, etc... )

Iode radioactiu : Si utilitzem dosis diferents a les que s’utilitzen per a la gammagrafia, el iode radioactiu pot destruir part de la tiroide, i així paralitzar la sobreproducció d’hormones tiroïdals. No és un tractament que es pugui utilitzar en nens o embarassades, ja que es tracta d’una substància radioactiva perjudicial pels òrgans en creixement. El principal problema que es pot ocasionar es que es destrueixi més glàndula tiroide del normal, i la producció de T3 i T4 sigui escassa ( hipotiroïdisme ).

Cirurgia : En certes ocasions és necessari extirpar la glàndula tiroide, ja sigui en part o totalment. La cirurgia està indicada especialment en els casos del goll multinodular i l’adenoma tòxic, i es procura respectar la major quantitat de glàndula tiroide sana possible. En ocasions queda menys glàndula del necessari i, com passa al utilitzar iode radioactiu, la persona es queda en un estat d’hipotiroïdisme.

Levotiroxina : No és un fàrmac per al tractament del hipertiroïdisme, tot el contrari, és un medicament que substitueix a les hormones tiroïdals ; per tant, només s’utilitza quan els tractaments anteriors provoquen un estat d’hipotiroïdisme que és necessari corregir. Tenen molts pocs efectes secundaris i són fàcils de controlar, per això és preferible corregir l’hipertiroïdisme amb seguretat, inclús provocant un hipotiroïdisme que és senzill de pal·liar.