VULVOVAGINITIS

                                                         VULVOVAGINITIS

vulvovaginitis

Les infeccions que afecten a la vulva i a la vagina constitueixen un dels processos més freqüents en les dones que  acudeixen a la consulta per un problema ginecològic, diagnosticant-se entre un 10% i un 25%, especialment a partir dels 17 anys.

La prevalença de les vulvovaginitis és discutible i de gran variabilitat segons les estadístiques que es revisen, però algunes d'aquestes estimen que al voltant del 50% de les dones han patit al menys un episodi abans dels 25 anys.

Més de la meitat dels casos són d'origen infecciós, en els que la transmissió sexual ocupa un paper important. El reste dels casos es deuen a altres processos, com reaccions al·lèrgiques, traumatismes, problemes hormonals, etc....Tot i que en ocasions la causa de la vulvovaginitis es troben solapades, el diagnòstic és més difícil i el procés pot arribar a cronificar-se.

Concepte

Com vulvovaginitis es defineix l'aparició d'un flux vaginal, secreció o leucorrea anòmala( secreció vaginal ) que provoca irritació vaginal i vulvar,cursa amb eritema,edema i inflamació local i en ocasions s'acompanya amb pruïja local i alteracions urinàries.

Les vulvovaginitis poden ser infeccioses o no. Els principals agents infecciosos productors de la majoria de les vulvovaginitis són : fongs,trichomones, gardnerella,clamídies, bacteroides, micoplasmes i alguns virus ( herpes virus,... ).

Una petita part de les inflamacions vulvovaginals, aproximadament el 15%,són de causa no infecciosa, essent les seves causes principals : substàncies químiques o teixits que irriten o provoquen fenòmens al-lèrgics locals ( espermicides, roba interior ajustada, productes d'higiene íntima... ); factors tèrmics; traumatismes ( cossos estranys, maniobres masturbatòries...) ; hormonals (hipoestrogenisme-vaginitis atròfica ); factors neoplàsics i iatrogèna- produïda per medicaments- ( DIU, pessaris, productes químics...); no tenim que oblidar les vulvovaginitis infantils per introducció de cossos estranys en vagina.

En totes elles el diagnòstic es fa per l'anamnesi ( història clínica ), símptomatologia, exploració ginecològica amb espècul i proves complementàries amb frotis en fresc, citologia amb tinció i cultius vaginovulvars.

quadre de les possibles causes

        Fisiopatologia

Abans d'iniciar el recorregut per als diferents tipus de vulvovaginitis és important conèixer el concepte de flora vaginal normal, que constitueix un ecosistema on el seu desequilibri influeix en l'aparició d'aquesta patologia.

La mucosa vaginal està colonitzada per aproximadament 15 espècies de bacteris diferents que constitueixen la seva microflora natural.

Entre aquestes s'inclouen, corinebacteris, estafilococs, estreptococs, Escherichia coli, i bacteris productors d'àcid làctic o lactobacils .

En l'ecosistema vaginal els lactobacils constitueixen el gènere més important tant pel seu número com per la seva activitat. Però hi ha que descartar que entre les seves nombroses espècies no totes formen part de la mucosa vaginal, sent les més predominants L. acidophilus,L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. crispatus, L. gasseri.

bacils

Els lactobacils presents en la flora intestinal desenvolupen diverses funcions essencials pel manteniment del equilibri microbiològic i la prevenció de les infeccions tant endògenes com exògenes; restauren i equilibren la microflora vaginal humana i protegeixen contra les colonitzacions de microorganismes patògens.

Aquesta diversitat de microorganismes formen un ecosistema dinàmic on l'equilibri és vital per la correcta preservació del medi.

Els lactobacils desenvolupen una funció essencial al mantenir un pH vaginal àcid ( entre 4,5 i 5 ), resultat del desdoblament a àcid làctic del glucogen de les cèl-lules epitelials vaginals, que produeixen peròxid d'hidrogen, que inhibeix el creixement de diferents espècies bacterianes anaeròbies i inclús d'alguns virus. Quan es produeix una invasió per microorganismes bacterians patògens, el pH augmenta i apareix un quadre infecciós amb secrecions cervico-vaginals o flux vaginal.

Existeixen múltiples factors que poden afavorir la proliferació d'infeccions al alterar dit equilibri com passa després de la menstruació, amb les alteracions en les concentracions plasmàtiques de glucosa ( embaràs, diabetis mellitus ), amb l'ús d'antibiòtics d'ampli espectre, al·lèrgies a certes substàncies com el làtex o alteracions en els nivells d'estrògens( menopausa, THS-teràpia hormonal substitutòria-,ús d'anticonceptius ) entre altres.

factors influents

Existeix una correlació entre la disminució del número de lactobacils, existents en condicions fisiològiques normals en la vagina, i el augment en la severitat i recurrències de les infeccions vaginals.

1.Vulvovaginitis infeccioses

Més del 90% de les vulvovaginitis tenen com factor etiològic ( causant ) alguns dels tres agents següents : Candida, Trichomonas vaginalis i Gardnerella vaginalis.

Vulvovaginitis candidiàsica

candidiasi

La micosi del tracte inferior del aparell genital són les vaginitis que amb major freqüència es presenten. Entre un 15% i un 25% de les dones adultes tenen colonització asimptomàtica per llevats, i aproximadament un 75% de les dones patiran un episodi de vulvovaginitis candidiàsica al llarg de la seva vida.
En el 40-50% dels casos es presenta de forma recurrent i un 5% es converteix en una patologia crònica afectant a la qualitat de vida de les dones.

Els agents productors són la Candida albicans ( més del 80% dels casos ), i el reste, altres tipus de fongs com Candida krusei, Candida pseudotropicalis i Toruplosis glabrata. Les càndides són agents sapròfits( s'alimenta de restes orgàniques ) que poden colonitzar en vagina sense que per això donin clínica ni indiquin infecció. Els fongs poden presentar-se en forma de hifes o en micelis i en formes d'espores.

La modalitat esporiforme sol ser asimptomàtica; la colonització per formes micel.lars junt a l'aparició d'altres factors de risc ( gestants, diabètiques,ingesta d'antibiòtics, anticonceptius orals, portadores de DIU,etc...) fan que es converteixen en simptomàtiques.

Clínica

La símptomatologia és extraordinàriament típica. La aparició de pruïja intensa acompanyada de leucorrea més o menys intensa, de color blanquinós, en forma de grumolls, adherida a la paret vaginal i sense olor característica farà pensar en aquest procés.

Amb gran freqüència existeix eritema, edema vulvar, disparèunia ( coit dolorós ) i en moltes ocasions apareix disúria ( dificultat o dolor en la micció ).

És característic que els símptomes s'exacerbin la setmana prèvia al inici de la menstruació i millori amb l'inici del sagnat.

En el mascle pot aparèixer balanitis ( inflamació del gland ), caracteritzada per pruïja i exantema transitòria, poc després del contacte sexual.

Diagnòstic

candidiasi

Com en totes les vulvovaginitis, la clínica i fonamentalment la visualització del flux vaginal ens orientarà cap el diagnòstic. L'examen microscòpic ens pot donar el diagnòstic. L'exàmen directe amb una gota de suero fisiològic sobre una petita quantitat de flux ens permetrà observar la presència de llevats i micelis amb aspecte de "canya de bambú".

Pot ser molt útil la mescla amb hidròxid potàssic ( KOH ) al 10% ( test de Whift ), que digereix les cèl.lules epitelials, deixant només les espores i els micelis.

Al practicar la citologia vaginal amb tinció de Papanicolau es diagnòstiquen fàcilment les càndides vaginals.

El pH és àcid menor de 4,5. No és necessari fer cultiu de forma rutinària. Tot i que és útil en casos recurrents o dubtosos.

Tractament

Existeixen múltiples fàrmacs administrats de forma tòpica o sistèmica. Davant un primer episodi es poden utilitzar derivats imidazòlics tant per via local ( clotrimazol en crema i òvuls en monodosi o durant 7 dies ) com per via oral ( fluconazol 150mg en dosis única o itraconazol 400 mg en monodosi o 200 mg al dia durant 3 dies ). Segons la preferència de la dona.

En cas de vaginitis complicada ( infecció recurrent o severa, infeccions per espècies diferents a C.albicans o dones immundeprimides ) el tractament local és més efectiu que el tractament oral, tot i que es té que prolongar 10-14 dies. Es t´que fer cultius.

La candidiasi de repetició ( quatre o més episodis a l'any amb cultius positius ) es deuen amb més freqüència a resistència que a reinfecció, tot i així es té que tractar a la parella sexual i descartar patologia concomitant ( hi ha una altra causa relacionada ): malalties cròniques, endocrines etc..

Quan no existeixin causes reversibles pot estar indicat el tractament a llarg plaç tòpic o oral, amb dosis setmanals de clotrimazol ( un comprimit vaginal de 500 mg en fase postmenstrual immediata durant 6 mesos ), fluconazol (150 mg oral ),ketoconazol ( dosi diària de 100 mg durant 6 mesos ) o itraconazol ( 200mg/dia durant 3 dies, en 6 cicles ; pres a partir del segon dia del cicle ). Es té que tractar a la parella sexual encara que sigui asimptomàtica.

Tricomoniasi

Es tracta d'una vulvovaginitis freqüent, ja que suposa el 20% de totes les vulvovaginitis, sent habitualment asimptomàtica en el mascle, i la principal via de contagi les relacions sexuals. La trichomonas vaginalis és un protozou anaerobi, ovoide, mòbil i flagel·lat.

Trichomones

Clínica

La infecció per tricomones sol produir leucorrea espumosa, líquida, groc-verdosa, pudent i abundant. Sol cursar amb pruïja vulvovaginal, disparèunia i disúria. En un 30% dels casos el procés pot ser asimptomàtic.

Els símptomes creixen amb la menstruació. és característic el "cèrvix de maduixa" i el eritema vaginal. En el mascle sol ser asimptomàtica en la majoria d'ocasions.

Diagnòstic

El diagnòstic més senzill és l'examen en fresc de la secreció vaginal, presa del fons del sac vaginal i el coll ( i/o uretra de l'home i la dona ).
Es diposita en un porta una petita mostra amb una gota de suero fisiològic cobrint-la posteriorment amb un cubreporta. L'observació directa al microscopi deixa veure l'existència del paràsit en moviment quan té flagel, o immòbil en no flagel·lat i de leucòcits en el 50% dels casos.

Quan no es poden visualitzar tricomones i existeix una sospita clínica clara es pot recórrer al cultiu, que es realitza en medi específic de Diamond. El pH és major a 4,5.

Tractament

El tractament té que ser realitzat al mateix temps per la dona i la seva parella sexual encara que sigui asimptomàtica, a més d'abstinència sexual mentre duri aquest.

El tractament d'elecció es realitza amb derivats del grup nitroimidazol, es a dir, amb metronidazol ( 2 grams amb monodosi per via oral o 500 mg cada 12h en 7 dies, aquesta última pauta és més efectiva en mascles ).

És important advertir que aquest tractament és incompatible amb l'ingestió d'alcohol pel seu efecte antabús( efecte de gran borratxera ).El tractament local és menys eficaç.

Com alternativa es pot utilitzar el tinidazol ( 2 grams en dosi única per via oral ) o el clotrimazol en òvuls ( 100 mg en 6 dies ) en cas d'al·lèrgia o embaràs per alleugerar els símptomes, encara que només és curatiu en un 20% dels casos.

No s'usaran els derivats del nitroimidazol durant el primer trimestre de la gestació, i es pot utilitzar el clotrimazol en òvuls durant 6 dies.

En cas de recidiva tenim que comprovar el correcte tractament de la parella sexual i recomanar una nova pauta amb 2 grams de metronidazol, i si persisteix pautar una major duració : 2 grams per via oral durant 3-5 dies i tractament local durant 15 dies. Es poden realitzar rentats locals amb solucions alcalines com a teràpia complementària.

Vaginosi bacteriana

És una alteració de la flora vaginal normal amb una disminució dels lactobacils, i en conseqüència del  pH vaginal, junt amb un increment en la concentració d'anaerobis com Gardnerella vaginalis ( en el 95% de les dones amb vaginosi bacteriana ), Micoplasma, Bacteroides, Mobiluncus o Peptostreptococus.
És la causa més freqüent de vulvovaginitis ( 40 a 50 % dels casos ).

Clínica

La majoria de les pacients són asimptomàtiques, i es diagnostiquen en una exploració o citologia de rutina. El símptoma fonamental és leucorrea blanc-grisenca, adherent, pudent, amb un característic "olor a peix". Al no produir-se inflamació tissular, les pacients no refereixen pruïja., disparèumia ni disúria, tot i que en alguns casos pot acompanyar-se de cremor, irritació vulvar, disparèunia i pruïja.

La vaginosi bacteriana s'associa a part prematur, i augment d'infeccions després d'una maniobra invasiva ( inserció de DIU, o histeroscòpia, per exemple.

Diagnòstic

Es sospitarà d'una vaginosi fonamemtalment per les característiques clíniques anteriorment dites.

Els cultius bacterians tenen poc valor, ja que Gardnerella es troba en el 40% de les secrecions vaginals de dones totalment asimptomàtiques.

S'han de complir 3 dels 4 criteris diagnòstics de Amsel :

• pH major de 4,5
• Olor a amines abans o després d'instaurar-se KOH, es a dir, la prova o reacció de la potassa, que consisteix en mesclar una gota de secreció vaginal amb una d'hidròxid potàssic al 15%, el que desprèn un olor a peix podrit.
• Cèl.lules clau ( cèl-lules del epiteli vaginal que apareixen recobertes de bacteris, lo que els hi don un aspecte granular, com rebossades ). Tenen que existir al menys un 20% de cèl.lules clau en el frotis. 
• Els lactobacils són escassos o estan absents.

Tractament

Està aconsellat el tractament empíric en dones simptomàtiques i per a reduir riscos en dones embarassades o maniobres invasives. No es recomana tractar a la parella, donat que es presenti balanitis o Gardnerellas de repetició.

El tractament d'elecció és el metronidazol oral : 500 mg cada 12 hores durant 7 dies. Altres tractaments generals ( doxiciclina 100 mg cada 12 hores durant 8 dies ) o locals ( metronidazol gel 500 mg al dia durant 7 dies, clindamicina tòpica, un òvul durant 3 nits o en crema durant 7 nits ) tenen tasses de recurrència majors.

No està indicat el screening per vaginosi bacteriana en l'embaràs. Embarassades amb part prematur previ tenen que tractar-se sempre. En embarassades de baix risc de part prematur el tractament és més controvertit. En cas de tractar-se es pot utilitzar metronidazol oral : 250 mg cada 8 hores durant 7 dies; el tractament tòpic no és efectiu i amb clindamicina inclús resulta perjudicial.

La vaginosi bacteriana recurrent ( les recidives són molt freqüents ) pot usar-se metronidazol oral ( 500 mg cada 8  hores durant 7-10 dies ). L'ús de lactobacils orals o locals no és eficaç a mig plaç.

2. Vulvovaginitis no infeccioses

Iatrogèniques

La majoria de vegades són degudes a l'existència de cossos estranys que es poden trobar en més freqüència en adolescents i en la dona adulta és el tampó vaginal oblidat en la vagina. En les nenes degut a la seva curiositat innata poden introduir-se objectes en diferents orificis corporals inclosa la vagina.

Clínicament apareix leucorrea abundant, extraodinàriament pudenta. L'extracció del cos estrany i l'administració d'un antisèptic vaginal son suficients per a solucionar el problema.

Al.lèrgiques

Aquest tipus de vaginitis ha estat relacionada amb productes molt diversos, com espermicides, productes d'higiene íntima, roba interior, etc...

L'utilització de productes d'higiene íntima que no respecten el pH àcid de la zona vulvovaginal poden alterar la flora de la zona vulvovaginal. Així mateix l'ús de roba interior o exterior molt cenyida o de materials sintètics que provoqui un canvi del microambient vulvovaginal mitjançant un augment de la humitat i un desequilibri del ecosistema vaginal.

Atròfiques

És la inflamació de la vagina i la vulva degut al dèficit estrogènic, que és molt freqüent en la dona post -menopàusica. Els símptomes més freqüents solen ser l'absència o escassa leucorrea, la pruïja o sensació de cremor, i la sequedat i la irritació vulvovaginal amb disparèunia.

Si s'explora a la pacient s'observa que la mucosa vaginal ha perdut la seva rugositat, es fina i amb vermellor difús.

El tractament es realitza amb estrògens intravaginals a dosis del 0,5 al 1 % administrat per la nit, durant 14 dies consecutius i continuant posteriorment amb dues aplicacions setmanals.

MALEÏTS FONGS ! ! ! PEU D'ATLETA I ONICOMICOSI

 El peu d'atleta i la onicomicosi són dues de les infeccions fúngiques superficials ( micosi ) més comunes. Es tracta de condicions relacionades, no sent infreqüents els casos que es presenten conjuntament per disseminació del fong a la zona unguial des de zones digitals adjacents o viceversa.

TINYA DEL PEU ( Tinea pedis ) o PEU D'ATLETA

Concepte

Tinea pedis fa referència a la infecció dermatofítica que afecta als dits, espais interdigitals o plantes dels peus. És la dermatofitosi més freqüent en els països desenvolupats. Es veu afavorida per les condicions que promouen la maceració del peu, com la humitat i el calor produït per l'utilització de calçat mal adaptat o no transpirable.

tinea pedis

Donat el seu caràcter de condició transmissible, costums com anar amb els peus descalços en piscines o vestuaris públics afavoreixen el seu contagi, doncs aquest és habitualment indirecte, a través de dutxes o espais comuns, tovalloles i altres fomites ( objectes infectats per fongs ) que poden portar escames amb espores.

La seva incidència és més alta a l'estiu i afecta especialment a mascles adults joves. Com a qualsevol micosi superficial, els immunodeprimits, diabètics i pacients amb altres patologies de base que cursen amb alteracions circulatòries seran més susceptibles a la seva incidència i igualment a potencials complicacions. L'alteració de la barrera cutània, bé sigui per agressions fisicoquímiques o problemes dermatològiques, afavoreix la infecció.

Classificació

Els casos de tinea pedis solen caracteritzar-se per la presència d'una àrea amb eritema i descamació que es va expandint, si bé les manifestacions són variables en funció del dermatòfit implicat i la resposta del pacient. En ocasions cursa amb pruïja, inflamació i aparició de fissures amb dolor associat, mentre altres vegades l'afectat pot estar molt temps amb la micosi sense advertir-la.

Es parla de diferents variants :

            Tinya interdigital, intertriginosa : És la més freqüent. Afecta la regió interdigital,especialment el 4º espai, entre el 4º i 5º dits. Sol cursar amb maceració,descamació i fissures que poden ser doloroses i arribar al fons del plegament i expandir-se fins la planta, és freqüent la pruïja ( picor ). Si no és tracta, es pot complicar amb infecció bacteriana i pot aparèixer brots de limfangitis( inflamació del vasos limfàtics ) i cel-lulitis( inflamació de la dermis ) en el peu.

Els dermatòfits responsables d'aquest tipus de tinya són, sobre tot, Trichophyton rubrum, Trichophytum mentagrophytes i Epidermophyton floccosum.

Caracteristiques fisiopatològiques : Sol aparèixer pruïja entre els dits, i comença a produir-se la ruptura cutània, apareix un fons eritematós que progressivament es va engrossint i blanquejant, es pot accentuar la pruïja i/o manifestar-se sensació de cremor i pot desprendre´s una olor a" formatge curat " que seria indicatiu de colonització bacteriana. En ocasions pot evolucionar a un quadre ulceratiu molt greu, especialment en immunodeprimits o diabètics de llarga evolució.

           Tinya hiperqueratòsica o del mocassí :  Cínicament, es caracteritza per la presència de plaques hiperqueratòsiques que s'assequen i es descama afectant sobre tot a la planta, els talons i ambdós costats dels peus. la denominació de tinya del mocassí es deu a que la micosi en la seva expansió adopta un patró característic que visualment recorda  a aquest calçat.Tendeix a cronificar i es presenten episodis recurrents.Està causada, principalment, per Trichophyton rubrum.

tinya del mocassí

Característiques fisiopatològiques : en ocasions és asimptomàtica i el pacient només percep una difusa descamació plantar, a vegades la zona presenta un color rosaci amb una lleugera inflamació.Pot haver-hi pruïja.

          Tinya vesiculosa : Es caracteritza per l'aparició de vesícules o ampolles que contenen un liquid clar, habitualment en la planta i ocasionalment en l'empenya ( empeine ).Està causada, principalment, per les espècies Trichophyton mentagrophytes, varietat interdigitalis, i per Epidermophyton flocossum.

Característiques fisiopatològiques : Sol presentar-se eritema plantar amb presència de vesícules clares, que es van trencant. Pot cursar amb pruïja i coïssor importants, i aparició de fissures. la presència de pus i olor serien indicatius d'infecció estafilocóciques.

En ocasions, si les lesions són molt esteses i s'han complicat amb limfangitis, cel-lulitis o quadres infecciosos, les molèsties són tals que poden arribar a una incapacitació transitòria del pacient.

tinya vesiculosa

       Signes d'alerta


              Infecció bacteriana associada :   En qualsevol de les variants es pot produir sobreinfecció bacteriana. Aquesta es pot sospitar en els casos més greus, aquells que cursen en exsudat i/o pudor importants. La infecció bacteriana pot anar complicant-se, aparèixer cel-lulitis que afecta a teixits més profunds i inclús derivar a una infecció sistèmica, especialment en pacients immunodeprimits.Es convenient instaurar a temps el tractament antibiòtic adequat.

            Afectació unguial : Molts dels dermatòfits implicats són capaços d'estendre´s al teixit unguial ( teixit de l'ungla ); la onicomicosi ( infecció fúngica de l'ungla ) es té que descartar abans de donar un medicament d'indicació. 

    Peu d'atleta

Diferents autors fan servir aquesta denominació en un sentit més o menys ampli. El nom es deu a la micosi que patien els esportistes degut a les condicions de maceració que sotmetien els peus, conseqüència de la retenció de suor per la utilització de calçat oclusiu, unit a la fricció a la que es veu sotmès el peu en la pràctica esportiva. així entès, el terme "peu d'atleta" seria més ampli que el de la "tinya del peu", doncs inclouria, a més de les infeccions dermatofítiques,les candidiasis. Hi ha, per una altra banda, autors que utilitzen el concepte de "peus d'atleta" per referir-se únicament a la tinya interdigital, variant de la tinya del peu més freqüent.

            Identificació : Com s'ha descrit, els casos de tinyes del peu es presenten de formes variades. El àrea interdigital, entre els dits 4º i 5º del peu, es especialment sensible al presentar unes característiques anatòmiques que afavoreixen la retenció de suor i la maceració de la pell. Habitualment la persona referirà la presència d'una granellada ( sarpullido ) o eritema entre els dits, que pot cursar amb pruïja o coïssor; si es greu, poden aparèixer fissures i dolor, i amb el temps poden produir-se un engruiximent i blanqueig de la zona.A vegades hi ha presència de vesícules en la planta o costats dels peus.

àrea interdigital afectada per fongs

El propi pacient podria reconèixer el "peu d'atleta", doncs no és infreqüent que es produeixin episodis recurrents. Un tractament incomplet pot suposar que el fong es mantingui en l'àrea sense desencadenar símptomes i la reaparició d'aquests en una agudització, usualment quan les condicions són favorables, com a l'estiu.

En cas de dubte, es te que derivar al metge per la seva valoració. Existeixen casos atípics en el que es complica el diagnòstic diferencial, sent necessari realitzar un cultiu a partir d'un frotis per a confirmar la micosi o derivar al dermatòleg.

            Educació sanitària. Prevenció : És important mantenir una bona higiene dels peus, rentant-los regularment amb aigua i sabó. Ja que la malaltia està directament associada amb la humitat, serà important secar-se bé després de cada rentat, posant especial atenció en els espais interdigitals.

Es recomana fer servir calçat lleuger i obert i mitjons de cotó, sobretot en els mesos de més calor. Els mitjons tenen que canviar-se tan freqüentment com sigui necessari, a fi que els peus es mantinguin nets, secs i lliures de suor.

Evitar compartir tovalloles i altres potencials fomites. Reforçar la higiene dels diversos utensilis amb els quals pot entrar en contacte un cas diagnosticat o sospitós ( tovalloles, roba de llit,....) i recomanar que eviti en lo possible el gratar-se, pel risc de disseminació del fong.


ONICOMICOSI

Concepte

Onicomicosi es refereix a la infecció fúngica de les ungles.

Les ungles són formacions riques en queratina amb un gruix d'uns 0,5mm de forma plana rectangular, convexa en els costats. Es distingueix una part visible que engloba làmina o cos i lúnula,i una altra no visible constituïda pel llit ( lecho) i matriu ( matriz ).

parts d'una ungla

La làmina està fortament fixada al llit epidèrmic excepte en la vora lliure ( borde libre ). L'ungla emergeix a la superfície des d'un plegament de la epidermis on es situa la matriu, que és la responsable del creixement.

Entre els fongs productors d'onicomicosi destaquen els dermatòfits.De forma específica, es denomina Tinea unguium o tinyes de les ungles a les onicomicosis dermatofítiques, que representen més d'un 90% de les del peu.

Fongs no dermatòfits com llevats i diversos fongs filamentosos poden, així mateix, envair les ungles,tot i que al mancar la capacitat queratolítica( trencar la queratina ) dels primers, tenen que aprofitar-se d'alguna fragmentació o fissura per penetrar en el teixit unguial. Un 50% de les onicomicosis de les ungles de les mans són causades pel llevat del gènere Candida.

La majoria de les micosis unguials afecten a les ungles dels peus: el ritme més lent de creixement d'aquestes facilita la colonització.

La onicomicosi es relaciona amb factors com la mala circulació perifèrica, traumatismes repetits, lent creixement de la làmina unguial, la edat ( més freqüent en adults majors de 40 anys ). Està associada amb la tinea pedis; molts dels casos són produïts per migració dermatòfica al teixit unguial.

ungla afectada per fongs

Clínicament es sol apreciar un canvi de coloració de la ungla, pot blanquejar-se, engroguir-se, pot prendre tonalitats marrons, grisàcies...... Paral-lelament pot modificar-se la textura, augmentant el gruix per zones, fent-se trencadissa i poden arribar a despegar-se. En ocasions els afectats no senten molèsties, més enllà dels canvis de l'aparença, i no busca tractament.

Classificació

Existeixen diverses variants clíniques entre que destaquen les següents :

1. Onicomicosi subunguial distal lateral ( OSDL ) :.És la variant d'onicomicosi més freqüent i es deu a la presència de T. rubrum, que usualment envaeix la ungla des de les zones digitals adjacents. afecta quasi sempre a les ungles dels peus. S'inicia en el hiponiquio i en les vores laterals de la ungla i es va desplaçant cap a la zona proximal- el fong es desplaça cap avall- a través del llit unguial, per sota de la làmina. En els solcs laterals de la ungla poden aparèixer unes taques blanques-groguenques o verdes-negroses associades a una hiperqueratosi subunguial que progressa a la total distròfia de la ungla, que pot arribar a despegar-se per complert del dit (onicolisi ).

OSDL

     2.  Onicomicosi subunguial proximal : Poc freqüent, està associada a algun problema de base de tipus immunitari o circulatori. Si es desconeix, es te que investigar una causa subjacent. El fong penetra a través de la cutícula en la matriu i va en sentit contrari a la OSDL, es desplaça cap amunt. Solen aparèixer taques blanques-groguenques en la zona de la lúnula evolucionant cap a la zona distal. Cursa amb hiperqueratosi subunguial i pot acabar en distròfia total i en onicolisi.

     3.  Onicomicosi blanca superficial o leuconiquia dermatofítica : Poc freqüent, afecta a la superfície exterior de la ungla ( làmina ), solen aparèixer taques blanques aïllades que es van expandint i agrupant. No afecta el llit unguial, per tant, el procés inflamatori és mínim o inexistent. La ungla es pot tornar aspre i trencadissa, però no arriba a produir-se onicolisi llevat en caos excepcionals.

Diagnòstic


A més de la micosi , altres entitats poden causar distròfia unguial com la psoriasi, el liquen pla, traumes...
El metge o el podòleg, en funció de la seguretat del diagnòstic, pot optar per tractar com micosi i esperar a veure resultats, o sol-licitar la la confirmació microbiològica amb un cultiu.

Algunes recomanacions

Al estar íntimament relacionat amb Tinea pedis, són útils els consells aplicables a aquesta ; per una altra banda, el tractament inadequat del peu d'atleta pot provocar l'aparició d'onicomicosi.

• Utilitzar calçat ben adaptat, evitant que sigui oclusiu i pugui oprimir el peu.
• Evitar possibles traumatismes unguials : protecció de mans i peus en ambients laborals
• Mantenir una bona higiene de les ungles i el seu entorn, secant bé els peus i els espais entre els dits després de cada rentat.
• Utilitzar calçat en dutxes comunitàries i vestuaris públics
• Les persones afectades tenen que evitar compartir utensilis que puguin portar agents infecciosos

Tractament

El tractament és llarg i complexe, dependrà del grau d'evolució de la micosi i estructure unguials afectades, tolerància i motivació del pacient, així com les possibles complicacions que es prevegin en l'evolució del trastorn. en moltes ocasions l'afectat no té molèsties i considera la micosi únicament un problema estètic, sense tractar o portant incorrectament les pautes en el tractament farmacològic prescrit.

Es té que planificar una estratègia integral que inclogui els controls dels problemes de base que puguin afavorir la infecció com la immunodepresió, diabetis, disfuncions circulatòries perifèriques, alteracions cutànies, etc....

La teràpia medicamentosa s'estableix per a un període llarg, habitualment de 6 a 18 mesos, i persegueix l'eradicació del fong més que la millora clínica.

L'enfocament terapèutic pot comprendre teràpia local amb tractaments tòpics, tractament sistèmic, i procediments de neteja i desinfecció mecànica de les ungles infectades, que pot arribar fins l'avulsió parcial o total de l'ungla.

Tractament tòpic : Presenta l'avantatge de seguretat al evitar-se, en general, els efectes adversos sistèmics.  La seva eficàcia està limitada per la dificultat per a que els principis actius penetrin a través de la placa unguial i arribin a l'àrea afectada..

En l'actualitat, es disposen de preparats desenvolupats en forma de laca, que s'adhereixen com un vernís a la superfície de l'ungla, així el preparat roman llarg temps en la làmina unguial i allibera el principi actiu de forma sostinguda..

El tractament tòpic en exclusiva es sol reservar per a afeccions superficials localitzades o en pacients que no toleren el tractament sistèmic. No són eficaces en afectacions profundes que superen la làmina subunguial. L'ús associat de preparats queratolítics ( p.e. urea, àcid salicílic )pot millorar la penetració del fàrmac.

Existeix un preparat, Mycospor onicoset,que combina en forma de pomada, bifonazol 1% amb urea 40%.

Entre els agents tòpics més usats en l'actualitat destaquen laques com amorolfina ( Locetar uñas, Odenil uñas ) i amb ciclopirox al 8% ( ciclochem uñas ).Es té que llegir atentament les instruccions d'ús ( requereix practicar un desbridament regular ).

Per la posibilitat de difundir la micosi,evitar utilitzar en ungles sanes els utensilis amb els que es tracta l'ungla afectada ( llimes, talla-ungles, etc.. )

Els tractaments sole prolongar-se un mínim de 6 mesos. La forma d'aplicació sol comportar :

1. Tallar i llimar les ungles afectades
2. Netejar el reste de l'ungla amb una solució d'acetona
3. Aplicar la laca

Utilitzant una llima i una gassa per cada ungla afectada, evitarem un nou contagi.

En el nostre país no es disposa de medicaments sense recepta per a tractar l'onicomicosi,per tant, si a un pacient es sospita d'aquesta afecció, inclosos els casos menys complicats, es té que derivar al metge.

Típica laca amb llimes

Tractament sistèmic : Per a l'onicomicosi que s'esten més enllà de les capes superficials s'utilitza algun antifúngic oral, habitualment combinat amb el tòpic, doncs l'associació millora els percentatges de curació.
 El tractament oral en ocasions és mal tolerat, pel desenvolupament de reaccions adverses, i prèviament a la seva instauració es té que valorar les possibles interaccions que pot tenir amb altres medicaments que estigui utilitzant aquest pacient.

Els antifúngics orals més utilitzats en l'onicomicosi i les pautes habituals en adults són :

• Terbinafina : 250mg/dia de 3 a 12 mesos. És el més utilitzat.
• Itraconazol : 200mg/dia de 3 a 6 mesos.
• Griseofulvina : 500-1000mg/dia durant 6-9 mesos per les ungles de les mans i 12-18 mesos per les ungles dels peus.
• Fluconazol : S'utilitza alternativament 150mg/setmana durant 6 mesos

Existeixen, a més, pautes intermitents amb períodes de descans ( cicles o polsos ).

Tractaments mecànics o químics : Durant els tractaments, es té que practicar amb regularitat la neteja i desbridament de porcions d'ungla on s'acumula material fúngic, així com llimar les zones hiperqueratòsiques afectades de l'entorn.

En casos resistents al tractament, pacients en els que està contraindicat el tractament sistèmic, casos d'onicodistròfia greu que cursa amb un engruixament important, es pot plantejar l'avulsió o eliminació parcial o total de l'ungla. Després de l'avulsió es té que mantenir de forma continuada tractament tòpic per tractar la infecció.

Fi del tractament : L´èxit del tractament pot ser confirmat microbiològicament. Aquest no comportarà necessàriament la millora clínica ; en ocasions la distròfia unguial pot haver estat causa i no conseqüència de la infecció fúngica.

Són freqüents les recurrències, pel que serà important que, un cop finalitzat el tractament, es mantingui una bona higiene i supervisió regular dels peus, posant especial atenció en els símptomes i signes compatibles amb Tinea pedis.

EL CONTROL DE L' ESTRÈS

camisa de força

      " Els nous coneixements sobre les vies neuroquímiques associades a l'estrès cerebral marquen el camí cap a nous tractaments de l'ansietat i la depressió. "

En el transcurs dels segles s'ha tractat els malalts mentals de maneres molt diferents. Avui es recorre a fàrmacs d'acció neuroquímica.Fa unes dècades, la lobotomia i els comes induïts per insulina senyalaven els extrems de la eficàcia i la compassió ; una mica abans eren suficient les camises de força i els banys d'aigua freda ; i remuntant-nos en el temps es comptava amb l'exorcisme.

També es tenen  noves idees sobre les causes de la malaltia mental. Un cop descartada la possessió diabòlica, s'ha discutit amb vehemència si l'origen s'ha de buscar en la naturalesa de cadascun o en l'experiència viscuda.

És un debat inútil, donat que en les afeccions psiquiàtriques una i l'altra causa s'embullen.
L'entorn , en forma de trauma, pot molt bé trastornar la ment de les seves víctimes. Però no pot negar-se que, per les seves característiques biològiques, uns individus resulten més vulnerables que altres.

A la inversa, els gens són, amb gran certesa, factors importants per a comprendre els grans trastorns. No obstant això, el germà bessó moncigòtic d'un malalt mental té al voltant d'un 50% de probabilitats de no contraure la malaltia d'aquest.

Per descomptat, existeix una interacció entre la vulnerabilitat biològica i els factors ambientals desencadenants; en aquest article s'examina una de les situacions on tal interacció es produeix : la relació entre els agents externs causants d'estrès i la biologia de la resposta mental.

l'estrès

S´ha après molt sobre el paper que desenvolupa l'estrès en els dos tipus de trastorns psiquiàtrics més comuns : l'ansietat i la depressió profunda.

I es treballa intensament a fi de desenvolupar versions millorades de Prozac i Valium, per exemple, d'acció més ràpida i persistent o que produeixin menys efectes secundaris.

Al mateix temps, els nous coneixements sobre la depressió obren el pas a fàrmacs novedosos. Es de menester seguir diferents estratègies per una senzilla raó : tot i els encomiables progressos en el tractament de l'ansietat i la depressió, els medicaments actuals, quan no són aptes per a tothom, comporten efectes secundaris massa greus.

Les aplicacions de la investigació en aquest camp van molt més enllà del tractament i comprensió de les dues malalties. És un tant arbitrària la frontera entre aquells a qui se'ls diagnostica un trastorn d'ansietat o depressió profunda i els demés. L'estudi de l'estrès també ens ensenya molt sobre les ansietats i les depressions que tots patim alguna vegada.

DESEQUILIBRI

Quan el cos està en equilibri homeostàtic, diversos paràmetres - La temperatura, el nivell de glucosa, etc...-
es troben el més aprop possible del "ideal". Es considera estressant tot factor de l'entorn que trenca la homeostasi ( equilibri ) de l'organisme.

La resposta d'estrès és el conjunt d'adaptacions fisiològiques que finalment estableixen l'equilibri. Compren, sobre tot, la secreció de dos tipus d'hormones per les glàndules suprarenals : l'adrenalina, també anomenada epinefrina, i els glucocorticoides. En els éssers humans, el glucocorticoide d'interés és el cortisol o hidrocortisona.

               glàndules suprarenals

hidrocortisona

epinefrina

L'estrès dels mamífers consisteix en aquesta sèrie de canvis hormonals. Sovint la desencadena una contingència física fulminant, com la necessitat d'escapar d'un depredador. L'adrenalina i els glucocorticoides mobilitzen energia cap els muscles, eleven el to cardiovascular per a transportar més de pressa l'oxigen i suspenen les activitats no essencials, com el creixement.

Més que en el reste de les espècies, la resposta d'estrès dels primats pot venir provocada no per un succés concret, sinó per una mera prevenció. Davant una apreciació encertada ( estic en un carrer fosc i desert; tinc que preparar-me per a córrer si és necessari ), una resposta d'estrès preventiva s'adaptarà molt bé a les circumstàmcies.

Però quan un primat, sigui ésser humà o no, cregui crònica i erròniament que està a punt de patir un desequilibri homeostàtic, queda sotmès a la neurosi, l'ansietat i la paranoia.

En les dècades dels 1950 i 1960, John Mason, Seymour Levine i Jay Weiss- aleshores Centre Mèdic Walter Reed de l'Exèrcit, la Universitat de Stanford i la Universitat de Rockefeller,  respectivament - van començar a identificar les característiques essencials de l'estrès psicològic. Van descobrir que s'exacerba quan no es veuen sortides a la frustració, no es té sensació de control, es manca de suport social i no s'espera que passi res millor.

Una rata sotmesa a descàrregues elèctriques mentre mossega una barra de fusta tindrà menys probabilitats de patir úlcera, perquè així desfoga la seva frustració.

El babuí segrega menys hormones d'estrès en resposta a baralles freqüents si l'agressió dona lloc a un ascens, no un descens, en la jerarquia de comandament ; en tal cas, esperarà que la seva vida millori.

Una persona exposada a un soroll dolorós patirà menys hipertensió si sap que en qualsevol moment pot baixar el volum prement un botó : li dona sensació de control.

Però suposem que no existeixen desfogaments i l'estrès és crònic. les repetides provocacions exigiran estats d'alerta reiterats; s'ha arriba a cert punt , on l'alerta pot arribar a generaltzar-se en excés i això convencerà a l'individu de que sempre té que estar alerta, tot i que no es doni el motiu de l'estrès.. És presa , aleshores, de l'ansietat. O bé ,l'estrès crònic resulta insuperable i genera sentiments de desemparament.

Una vegada més, aquesta resposta pot desbridar-se ; l'individu es sentirà sempre perdedor, inclús en circumstàncies que en realitat es capaç de dominar. Haurà sucumbit a la depressió.

L'ESTRÈS I L'ANSIETAT

Persona amb ansietat

Per la seva part, l'ansietat sembla causar estralls en el sistema límbic, la regió del cervell relacionada amb l'emoció. Hi ha una estructura afectada de manera especial : l'amígdala cerebral, que intervé en la percepció dels estímuls que susciten por i en la reacció als mateixos.

La amígdala com a sensor de amenaces, rep senyals de les neurones situades en la capa superior del cervell, l'escorça,on es realitza gran part dels processaments d'alt nivell. Varies d'aquestes senyals procedeixen de regions de l'escorça que processen informació sensorial- entre elles, les especialitzades en reconèixer rostres-, així com l'escorça frontal, que intervé en les associacions abstractes- parlant d'ansietat, una que agrupés en la mateixa categoria una pistola, un avió segrestat i un sobre contaminat amb carboncle-.Es pot activar l'amígdala igualment amb una imatge purament abstracta que amb la visió d'un incendi o d'un rostre amenaçador.

A  l'amígdala arriba també informació sensorial que no passa per l'escorça. D'aquí que una amenaça subliminal pot activar l'amígdala inclús abans de que es tingui consciència de la seva causa.

Imaginem una víctima de violació que, de sobte, en mig d'un grup de persones que conversen felices, sent ansietat i que el seu cor s'agita. Tarda una estona en descobrir que ha escoltat a les seva esquena una veu masculina molt semblant a la que la va agredir.

A la vegada, la amígdala es relaciona amb una sèrie de zones cerebrals a través del neurotransmissor CRH ( o hormona alliberadora de corticotropina ). Des de l'amígdala es projecta un conjunt de neurones que arriben a parts, evolutivament antigues, del cervell mig i tall cerebral. aquestes estructures controlen el sistema nerviós autònom, la xarxa neuronal que es projecta cap a les parts del cos sobre les que no es té, normalment, control conscient ( el cor, per exemple ).

amígdala

Una meitat del sistema nerviós autònom, el sistema simpàtic, intervé en les reaccions  de " lluita o fugida ". En quan una amenaça activa l'amígdala, el sistema nerviós simpàtic ordena a les glàndules suprarenals que segreguin adrenalina ; el ritme cardíac s'accelera, la respiració s'agita i els sentits s'aguditzen.

L'amígdala també retorna informació a l'escorça frontal. A més de processar  associacions abstractes, com hem comentat abans, l'escorça frontal serveix per formular judicis sobre les informacions que arriben i iniciar comportaments basats en aquestes valoracions. No és d'extranyar, doncs, que les decisio-
ns puguin veure´s tan influïdes pel estat emocional.

A més l'amígdala envia projeccions a les escorces sensorials, lo que en part explicaria per què les sensacions són tan viscudes en certs estats emocionals, i pot ser sigui la raó de que als traumatitzats se´ls activi records sensorials ( imatges del passat ).

Dirigeixi o no aquestes poderoses evocacions, està clar que l'amígdala cerebral participa en certs tipus de memòria. Sabem que existeixen dos formes generals de memòria : la memòria declarativa, o explícita, que governa la compilació de fets, successos o associacions, i la memòria implícita. Aquesta última comprèn la memòria de procediments ( tocar el piano, muntar en bicicleta) ; intervé , així mateix, en la por. Recordis la dona que inconscientment reaccionava en front la semblança de dos veus : l'activació de l'amígdala i el sistema nerviós simpàtic reflectia en el seu cas una forma de memòria implícita que no exigeix un coneixement conscient.

Es va sabent com es constitueix aquests records amedrentadors i com proliferen si l'estrès persisteix. Aquests descobriments es fonamenten en les investigacions sobre la memòria declarativa, que molt probablement s'assenta en el Hipocamp.

S'estableix un record quan certs conjunts de neurones es comuniquen repetides vegades entre sí. Cada comunicació implica l'alliberació de neurotransmissors, es a dir, de missatgers químics que es desplacen a través de la sinapsis, els espais interneuronals. L'estimulació repetides dels conjunts de neurones reforça la comunicació a través de la sinapsis ( la" potenciació a llarg plaç" o LTP)

Joseph LeDoux, de la Universitat de Nova York, ha de mostrat que les rates repetidament sotmeses a situacions que provoquen terror tendeixen a formar LTP en l'amígdala. Sumantra Chattarji, del Centre Nacional de Ciències Biològiques de Bangalore, ha fet un notable pas endavant : en condicions estressants, de les neurones de les amígdales de les rates broten noves branques que les permeten establir més connexions amb altres neurones. Conseqüentment, qualsevol component de la situació de temor pot desencadenar nous trets neuronals en l'amígdala. Per exemple, una víctima de repetits robatoris nocturns podria sentir ansietat i fòbia només sortint de casa, tot i que fos a ple dia amb un sol radiant.

LeDoux ha proposat un model fascinant que relaciona aquests canvis amb una característica de certes formes d'ansietat. L'hipocamp desenvolupa un paper crucial en la memòria declarativa. Com veurem millor quan tractem la depressió.

L'exposició als glucocorticoides pot deteriorar la LTP en l'hipocamp i inclús produir allà atròfia de neurones . Aquest és l'oposat a la resposta d'estrès en l'amígdala. Un estrès intens pot malmetre l'hipocamp, impedint la consolidació d'un record conscient i explícit del succés, al mateix temps que les noves branque neuronals i la intensificació de la LTP faciliten els mecanismes de memòria implícita de l'amígdala.

sistema límbic

En les situacions subsegüents, l'amígdala podria respondre a la informació preconscient, però potser mai apareixerà el coneixement o la memòria conscient. Segons LeDoux un mecanisme així seria subjacent a diverses formes flotants d'ansietat.
Interessa senyalar que aquests canvis estructurals es deuen, en part, a les hormones segregades per les glàndules suprarenals. Com s'ha mencionat, la percepció de l'estrès per la amígdala condueix finalment a la secreció d'adrenalina i glucocorticoide.
Els glucocorticoides activen el locus coeruleus, estrucutra cerebral que remet a l'amígdala una potent projecció activadora; utilitza el neurotransmissor noradrenalina ( afí a l'adrenalina ). Seguidament , l'amígdala envia més CRH, lo que provoca la secreció de més glucocorticoides. D'aquí pot resultar un cercle viciós de realimentació entre el cos i el seu cervell.

MITIGAR L'ANSIETAT

El coneixement de les interaccions entre l'estrès i l'ansietat ha obert el camí a noves teràpies, algunes molt prometedores. No es presumeix que els nous fàrmacs siguin millors o més segurs que els actuals; però sí són vàlids, els metges comptaran amb una gamma més àmplia de recursos.

Els medicaments ja existents s'ordenen cap a aspectes concrets de l'estrès. Valium i Huberplex, ansiolítics, pertanyen a la classe de les benzodiazepines. A més de relaxar els muscles, inhibeixen la projecció excitadora des de el locus coeruleus a l'amígdala, reduint així la probabilitat de que l'amígdala mobilitzi el sistema nerviós simpàtic. Com a conseqüència, el cos queda en calma; la menor ansietat del cos significa una menor ansietat del cervell.

benzodiazepina

Tot i que les benzodiazepines són eficaces, presenten també efectes sedants i adictius; avui es treballa en la recerca de versions menys problemàtiques d'aquests fàrmacs. S'ha assajat alternatives que contrarresten la resposta d'estrès enllà el locus coeruleus i l'amígdala.La adrenalina activa el nervi vague, que es projecta a una regió cerebral estimuladora de l'amígdala.Una nova teràpia restringeix aquesta excitació del nervi vague.

Els missatgers químics tipus de la adrenalina causen els seus efectes al interaccionar amb receptors químics situats en la superfície de les cèl-lules diana.

Els receptors estan conformats de tal manera, q.e només poden rebre certs missatgers, igual que un motlle només encaixarà amb una estàtua que hagi fos ell. Però la síntesi de missatgers "impostors" ha fet possible que es bloquegi l'acivitat d'algun dels transmissors naturals de l'organisme




Els fàrmacs betabloquejants s'acoplen  a certs gènere de receptors d'adrenalina ; impedeix així que la veritable adrenalina transmiteixi informació. Ja fa temps que s'utilitza per reduir l'alta pressió sanguínia provocada per un excés d'activitat del sistema nerviós simpàtic, així com per a reduir la por.

Però segons a demostrat Larry Cahill i James McGaugh, de la Universitat de California en Irvine, aquests fàrmacs també emboten la formació de records d'episodis torbadors. Basant-se en troballes pròpies i alienes, Roger Pitman, de la Universitat de Harvard, i altres han empès uns estudis en els que s'administra betabloquejants a persones que han patit traumes greus amb l'esperança de prevenir un estrès post-traumàtic.

betabloquejants

S'estan preparant altres teràpies per actuar en la pròpia amígdala. Com ja hem descrit, es probable que el canvi que experimenta , de la mera reacció a un succés excitador a la sobrexcitació crònica, es degui a la formació de records o de noves sinapsis.Actualment s'està explorant la biologia molecular que subjau a aquests canvis.

Donat que l'estrès prolongat exerceix efectes oposats sobre la formació de sinapsis en l'hipocamp i en l'amígdala, ens agradaria conèixer en que difereixen els perfils dels gens activats i desactivats pel estrès en les dues estructures.

L'objectiu és intentar bloquejar els canvis mitjançant l'introducció en l'amígdala de gens que donin origen a proteïnes  capaces d'inhibir la formació de sinapsis durant l'estrès.En aquest treball s'utilitza virus innocus per a transportar gens a l'amígdala.

una altra possibilitat terapèutica- tant per a la ansietat com per a la depressió- apunta la CRH, el neurotransmissor utilitzat per l'amígdala quan envia informació a un altre lloc. A partir del que se sap sobre l'estructura d'aquesta hormona i dels seus receptors, s'estan elaborant impostors químics que s'adhereixen als receptors i bloquegen la substància. Segons Michael Davis, de la Universitat Emory, aquests compostos han demostrat la seva eficàcia en rates afectades d'ansietat; han reduït el grau de tremolor que pateixen al entrar, angustiades, en una gàbia on abans rebien descàrregues elèctriques.


L'ESTRÈS I LA DEPRESSIÓ

Per contraste amb l'ansietat, que pot manifestar-se com hiperactivitat frenètica, la depressió profunda es caracteritza pel desemparament, la desesperança i una sensació d'esgotament tal, que s'és incapaç de fer res (retard psicomotor ); també es perden les sensacions de plaer. En conseqüència, la depressió té una biologia diferent i requereix ser tractada d'una altra manera.

depressió

Però també es certa la seva relació amb l'estrès, i d'això hi han sobrades proves. La primera, que l'estrès psicològic entranya una sensació de pèrdua de control i de capacitat de predicció , descripció exacta d'un estat depressiu. La segona, que sembla que els primers episodis depressius solen aparèixer després d'episodis greus d'estrès. i per últim, que el tractament amb hormones glucocorticoides de l'artritis reumàtica i altres poden conduir a la depressió.

L'estrès provoca depressió a través de la seva actuació sobre les vies neuroquímiques de l'humor i el plaer. D'entrada , l'exposició prolongada a hormones glucocorticoides rebaixa els nivells de noradrenalina en les neurones del locus coeruleus. L'animal - o la persona - perd l'atenció i decau el seu estat d'alerta ; es trona menys activa; en resum, se li manifesta el retard psicomotor.

vies de la serotonina en el cervell

Quan l'estrès persisteix , disminueixen els nivells de serotonina - que, entre altres coses, afecten a la regulació de l'humor i als cicles del son - , així com al número de receptors de serotonina, en l'escorça frontal. Normalment la serotonina arriba a l'escorça frontal a través del nucli del rafe,estructura que també es comunica amb el locus coeruleus. No és difícil veure on anem a parar. D'ordinari, la serotonina estimula l'emisió de noradrenalina  pel locus coeruleus. Quan la serotonina escasseja , s'allibera menys noradrenalina i s'exacerba la penúria causada pel bombardeig, anterior i incessant, de glucocorticoides  

L'estrès afecta a la dopamina   , principal moneda de canvi neuroquímica del plaer; ho fa d'una manera a primera vista renyida amb la intuïció . Amb un estrès moderat i passatger , seguit per la presència de glucocorticoides , creixerà l'emissió de dopamina en la via del plaer, que transcorre entre el tegment ventral/nucleus accumbens i el còrtex frontal . L'augment de dopamina pot induir una sensació de benestar quan passa durant situacions d'estrès moderat  o passatger que no posen en grans dificultats a la persona.
Un ésser humà, o una rata, viu una situació així quan aborda una tasca que no és elemental però que s'ha d'afrontar amb bones probabilitats de tenir èxit.; una tasca estimulant. Però l'exposició crònica a glucocorticoides frena la síntesi de dopamina i les sensacions de plaer s'esvaeixen.

dopamina

No és d'extranyar que l'amígdala desenvolupi un paper rellevant en la depressió. Wayne Drevets, del Instituto Nacional de Salud Mental de E.E.U.U.,assenyala que les imatges e l'amígdala d'una persona deprimida brillen més davant una cara trista que davant una cara colèrica.   A més, s'observa  en la depressió la excitació autònoma potenciada- governada, segons es creu, per l'amígdala- que s'aprecia en l'ansietat.

A primera vista, l'ansietat es caracteritza per una descàrrega torrencial de senyals de " lluita o fugida ", mentre que la depressió sembla pura apatia.No obstant això, el desemparament   de la depressió no és un estat passiu, de quietud. La desolació és activa , crispa, consumeix energia, distreu ,esgota, però tot això de manera interioritzada . Una formulació clàssica compara la depressió amb una agressió tornada cap a dins.; la filosofia d'aquesta malaltia dona suport a aquest anàlisi.

                                   

LA MEMÒRIA I LES NOVES CÈL-LULES

L'estrès actua també sobre l'hipocamp, fenomen al que es pot atribuir alguns dels signes de la depressió ; la dificultat en aprendre i en recordar. Com ja s'ha explicat, l'estrès i els glucocorticoides poden desbaratar l'informació de memòria en l'hipocamp i fer que les neurones d'aquesta zona s'atrofiin i perdin algunes de les seves nombroses dendrites.

En la dècada del 1980 varis laboratoris, van demostrar que els glucocorticoides mataven neurones hipocampals o minaven la seva capacitat de sobreviure a les agressions neurològiques produïdes per un accident cerebrovascular o una parada cardíaca.

L'estrès pot arribar a impedir el desenvolupament de noves neurones. En contradicció amb una antiga i estesa creènça, els cervells adults generen algunes neurones noves. Tot i que segons quines descobertes siguin discutibles.

Els descobriments revolucionaris dels últims anys han deixat ben clar que es formen noves neurones en el bulb olfactiu i el hipocamp de molts animals adults, inclòs els éssers humans. L'aprenentatge , l'exercisi i l'enriquiment ambiental estimulen la neurogènesi en l'hipocamp. Ho inhibeix l'estrès i els glucocorticoides.

Com era d'esperar, la depressió s'associa a la degradació de la memòria declarativa. Deteriorament que va més enllà d'oblidar els detalls d'un trauma agut : la depressió pot impedir la formació de la memòria declarativa general en persones que segueixen la seva rutina cotidiana de treball o estudi. Segons recents articles mèdics, qui ha patit greus depressions durant anys té un hipocamp de volum menor ( en un 10 o 20 per cent ) que els subjectes ben equilibrats. Existeixen pocs indicis en que un hipocamp petit predisposi a la depressió :més be sembla que la depressió és la causa de la pèrdua de volum.

De moment, no està clar si aquest encongiment es deu a l'atròfia i mort de neurones o al fracàs de la neurogènesi. Per a complicar més les coses , tant la pèrdua de volum com, al menys, certs aspectes del dany cognitiu patit persisteix inclús un cop resolta la depressió.

Els glucocorticoides poden actuar sobre l'hipocamp inhibint els nivells d'un compost que potser estimuli la neurogènesi, el factor neurotròfic derivat del cervell (BDNF )

glucocorticoides

Varis antidepressius coneguts augmenten el nivell de BDNF i estimulen la neurogènesi hipocampal en cobais ( cobayas ); en aquest fenomen es recolzen alguns per conjecturar que la inhibició de la neurogènesi i del BDNF per efecte del estrès té un paper essencial en els símptomes emocionals de la depressió.


NOUS FÀRMACS PER LA DEPRESSIÓ

La generació actual de antidepressius dispara els nivells de serotonina, dopamina i noradrenalina. S'investiguen versions més eficaces. Però hi han teràpies novedoses dirigides cap a processos relacionats amb les interaccions entre estrès i depressió.

Part d'aquest treball es concentra en els efectes dels glucocorticoides. Per exemple, varis medicaments ,segurs, aprovats clínicament per a altres finalitats, poden bloquejar transitòriament la síntesi de glucocorticoides en la glàndula suprarenal, o bé impedir l'accés dels glucocorticoides a un dels seus principals receptors en el cervell. El compost per excel-lència que bloqueja els receptors de glucocorticoides és el RU486, que incapacita als receptors de progesterona en el úter i s'utilitza com a" píldora abortiva".

Beverly Murphy, de la Universitat de McGill, Owen Wolkowitz, de la Universitat de Califòrnia en San Francisco, i Alan Schatzberg, de Stanford, han demostrat que aquests glucocorticoides poden combatir la depressió en un subgrup de persones greument afectades i amb nivells de glucocorticoides molt elevats.

Aquesta troballa adquireix major valor per la tendència dels individus d'aquest grup a resistir-se més a l'acció d'antidepressius tradicionals.

Una altra estratègia apunta a la hormona alliberadora de corticotropina ( CRH ). La depressió, igual que l'ansietat, implica una resposta excessiva de l'amígdala i del sistema nerviós simpàtic. La CRH és un neurotransmissor bàsic en la comunicació entre aquella i aquest. A més , la introducció de CRH en el cervell d'un mono pot originar símptomes afins a la depressió.

Aquestes raons han motivat a estudiar si els bloquejants de receptors de CRH poden exercir una acció antidepressiva. Sembla ser que sí, i potser no s'estigui tan lluny d'aconseguir fàrmacs d'aquest gènere.

Seguint la mateixa tàctica de bloquejar els receptors, s'ha minat l'acció d'un neurotransmissor, la" substància P", que s'adhereix al receptor de la neuroquinina-1 ( NK -1 ). A principis dels anys 90 es va descobrir que els fàrmacs que s'adhereixen al NK-! eviten certs aspectes de la resposta d'estrès. La substància P s'ha comportat com antidepressiu en un assaig clínic i en varies proves amb animals.

Altres procediments es centren en l'hipocamp. S'injecta BDNF en cervell de rates per a contrarestar els efectes inhibidors de la neurogènesi produïts pels glucocorticoides. Hi ha una teràpia gènica per protegir l'hipocamp de rates dels efectes del estrès , a semblança del que fem en l'amígdala per evitar l'ansietat.Els glucocorticoides activen els gens, però aquests , un cop activats, xifren un enzim que degrada els glucocorticoides. El resultat net és la supressió dels efectes perniciosos de tals hormones.

Ha quedat clara la connexió entre ansietat i depressió. No obstant això, semblen molt diferents els estats de continua vigilància i permanent desamparament. Quan desencadena l'estrès un o l'altre ? La resposta rau en que sigui més o menys crònic.

LA CONTINUA GRADACIÓ DE L'ESTRÈS

Ensenyem a unes rates a evitar unes descàrregues lleus i esporàdiques trepitjant una palanca. Al entrar en la gàbia de la palanca, la sensació anticipadora de domini podria activar les projeccions plaents dopaminèrgiques cap a l'escorça frontal.

 Quan la secreció de corticoides augmenta moderadament i amb caràcter transitori-com probablement està ocurrent aquí - , la hormona potencia l'alliberació de dopamina.

rata de laboratori

Suposem ara que la palanca està desconectada i que al trepitjar-la no s'eviten les descàrregues.

 La rata patirà un estat de hipervigilància frenètica ; intentarà desesperadament recuperar el control trepitjant la palanca una i altra vegada, però no aconseguirà parar les descàrregues.

Aquesta és l'arrel de l'ansietat i de les temptatives múltiples i desordenades d'afrontar la situació.

Fisiològicament, aquest estat es caracteritza per l'activació general del sistema nerviós simpàtic en resposta a la projecció d'adrenalina i noradrenalina des de el locus coeruleus, així com per un moderat augment de la secreció de glucocorticoides.


A mesura que les descàrregues continuen i la rat comprova la inutilitat dels seus intents de control, es produirà una transició. La resposta d'estrès arribarà ha estar més dominada pels alts nivells de glucocorticoides que per l'adrenalina i el sistema nerviós simpàtic, rectors en molt bona mesura de la reacció immediata de " lluita o fugida " . La química del cervell anirà assemblant-se a la que caracteritza la depressió, s'esgotaran els neurotransmissors essencials i l'animal deixarà d'intentar controlar la situació. Haurà aprés a quedar-se desemparat, passiu i enfonsat en si mateix.

L'ESTRÈS I ELS GENS

No es pretén deixar l'impressió de que l'ansietat i la depressió es redueix a estrès. També hi han importants components genètics en les dues patologies. Els receptors de dopamina, serotonina i glucocorticoides estan genèticament codificats. També ho estan els enzims que sintetitzen i degraden aquests missatgers químics, els xucladors que els extrauen de la sinapsi, els factors de creixement, el BDNF per exemple, i així succesivament.

Sabem però,les influències genètiques no són inevitables. Recordem que el germà bessó monocigòtic que pateix un trastorn psiquiàtric greu només té el 50% de probabilitats de contaure'l. la genètica sembla afectar sobre tot a la vulnerabilitat, a la manera que el cos i el seu cervell reaccionen davant certs entorns, a la facilitat en que recuperen l'equilibri, desprès de l'estrès.

L'experiència vital, des de molt aviat, opera també en la resposta davant circumstàncies estressants. El grau d'estrès que pateix una rata durant l'embaràs influeix en la quantitat de glucocorticoides que travessa la placenta i arriba al fetus; aquesta exposició podrà després alterar l'estructura i funció de l'hipocamp de la futura rata.

Si separem la recent nascuda de la seva mare durant un llarg període, presentarà nivells més elevats de CRH quan sigui adulta. Seymour Levine ens il·lustra amb una cita de Faulkner : " El passat no està mort. Ni tan sols és passat ".

És molt profitós entendre el paper de l'estrès en els trastorns psiquiàtrics. Ens ensenya que una herència genètica d'ansietat o depressió no condemna a perpetuïtat a qui pateixen aquestes malalties. Obre el camí cap a noves teràpies que ajudin a milions de persones.

Donat que existeix una gradació contínua entre la naturalesa biològica d'aquests trastorns i dels aspectes normals de l'emoció., les troballes descrites no només afecten a ells, amb els seus mals, sinó a la vida quotidiana de tots.

Potser el més important sigui l'imperatiu social que els acompanya : trobar camins per a curar un món en el que deuen molts trobar-se sempre en alerta i en guàrdia  o sentir-se en permanent desamparament.